Расстройства настроения (ВВП)

При расстройствах настроения человек бывает охвачен сильной депрессией или манией (бурным подъемом настроения) или временами переживать депрессию, временами — манию. Расстройства настроения делятся на депрессивные расстройства, при которых у человека случаются один и более периодов депрессии, но нет периодов мании, и биполярные расстройства, при которых периоды подавленности сменяются периодами подъема, причем обычно в промежутке между ними индивид возвращается к нормальному настроению. Периоды мании без периодов депрессии крайне редки.

Депрессия

Почти каждый человек время от времени ощущает подавленность. У большинства из нас бывают периоды, когда мы чувствуем печаль, апатию и ничем не интересуемся. Депрессия — нормальная реакция на многие жизненные стрессы. К ситуациям, чаще всего провоцирующим депрессию, относятся неприятности в школе и на работе, потеря любимого человека и осознание того, что болезнь или возраст истощают твои силы. Депрессия считается аномальной только тогда, когда она несоизмерима с событием и продолжается после того момента, когда у большинства людей уже начинается восстановление.

Депрессия становится расстройством, когда симптомы обостряются настолько, что начинают препятствовать нормальному функционированию, и продолжаются без перерыва в течение недель. Депрессивные расстройства относительно широко распространены; около 17% людей испытывают периоды тяжелой депрессии на том или ином этапе своей жизни (Kessler etal., 1994).

Рис. 15.4. Симптомы депрессии. Депрессия сопровождается эмоциональными, когнитивными, мотивационными и физическими симптомами.

Хотя депрессию относят к нарушениям настроения, на самом деле она включает четыре набора симптомов. Помимо эмоциональных, связанных с настроением, есть также симптомы когнитивные, мотивационные и физические. Для постановки диагноза «депрессия» не обязательно, чтобы присутствовали все они, но чем больше симптомов и чем сильнее они выражены, тем больше уверенности, что данный индивид страдает депрессией.

Среди эмоциональных симптомов депрессии наиболее выделяются печаль и угнетенность. Человек несчастен и чувствует безнадежность, часто у него бывают приступы плача и он может подумывать о самоубийстве. (Депрессия и самоубийство обсуждаются в рубрике «На переднем крае психологических исследований».) Столь же распространена при депрессии потеря удовлетворенности и удовольствия от жизни. То, что когда- то приносило удовлетворение, кажется скучным и безрадостным. Человек с депрессией постепенно теряет интерес к увлечениям, отдыху и семейным делам. Пациенты с наиболее сильной депрессией говорят, что больше не получают удовлетворения от того, что когда- то было главным интересом в их жизни, у многих теряется интерес и привязанность к другим людям.

Когнитивные симптомы включают в основном негативные мысли. У индивидов с депрессией занижено самоуважение, они чувствуют себя неадекватными и винят себя за любые неудачи. Они чувствуют безнадежность будущего и с пессимизмом относятся к тому, чтобы что-то сделать для улучшения своей жизни.

При депрессии занижена мотивация. Человек пассивен, и ему трудно включиться в какую-то деятельность. Пассивность иллюстрируется следующим диалогом врача с пациентом. Этот человек был госпитализирован после попытки самоубийства и приводил свои дни, неподвижно сидя на диване. Его врач решил попытаться чем-то его увлечь:

Врач: Я так понимаю, что вы большую часть дня проводите на этом диване. Так ли это?

Пациент: Да, когда я неподвижен, это дает моим мыслям покой, в котором я нуждаюсь.

В: Когда вы здесь сидите, как у вас с настроением?

П: Я постоянно испытываю ужас. Я только мечтаю, чтобы упасть где-нибудь в яму и умереть.

В: Вам лучше, когда вы посидите два- три часа?

П: Нет, так же.

В: Так что, вы сидите в надежде найти покой своим мыслям? Но не похоже, чтобы ваша депрессия уменьшалась.

П: Мне так все надоело.

В: Вы не думали о том, чтобы быть по- . активнее? По целому ряду причин я считаю, что если бы вы стали активнее, это помогло бы.

П: Да тут нечего делать.

В: А если я подготовлю вам список, вы попробуете чем-то заняться?

П: Если вы считаете, что это поможет. Но, по-моему, вы напрасно теряете время. У меня нет никаких интересов.

(Beck et al., 1979, p. 200).

К физическим симптомам депрессии относится потеря аппетита, нарушения сна, утомление и утрата энергии. Поскольку у человека, с депрессией мысли направлены вовнутрь, а не на внешние события, он может преувеличивать свои боли и беспокоиться о здоровье.

Как мы увидим из описания ее симптомов, депрессия может ослаблять организм. К сожалению, тяжелые депрессии могут быть продолжительными. В одном исследовании с участием людей, страдающих тяжелыми депрессиями, было обнаружено, что на протяжении более чем девятилетнего периода они не испытывали симптомов расстройства лишь в течение 27% времени (Judd et al., 1998). И даже если эти люди оправлялись от одного приступа депрессии, для них продолжала оставаться высокой вероятность наступления новых приступов. Как мы вскоре убедимся, можно значительно сократить продолжительность текущего периода депрессии и предотвратить наступление новых с помощью лекарственной терапии либо психотерапии.

Депрессия иногда ведет к самоубийству. Женщины более склонны к попыткам самоубийства, чем мужчины, однако у мужчин эти попытки чаще приводят к смерти.

Депрессия и самоубийство

Наиболее ужасное последствие депрессии — самоубийство. Из 30 ООО людей, которые, по сообщениям, ежегодно в США кончают с жизнью, большинство страдают депрессией. Однако поскольку известны не все случаи самоубийств (некоторые скрываются из-за опасения клейма, а кроме того, многие несчастные случаи, возможно, на самом деле являются результатом суицида), число реальных самоубийств, по-видимому, приближается к 50 ООО в год. Число людей, которые пытались, но не смогли совершить самоубийство, по оценкам, превышает число зарегистрированных самоубийств где-то от 2 до 8 раз (Shneidman, 1985).

Женщины предпринимают попытки самоубийства примерно в 3 раза чаще, чем мужчины, но мужчины в стремлении убить себя чаще добиваются успеха. Большее количество попыток самоубийств среди женщин, возможно, связано с большей встречаемостью у них депрессии. То, что мужчины успешнее в своих попытках, связано с выбором способа. До недавнего времени женщины склонны были пользоваться недостаточно смертоносными средствами, такими как перерезание вен на запястьях или большая доза снотворного; мужчины чаще пользуются огнестрельным оружием, испарениями угарного газа или вешаются. Однако с заметным ростом числа женщин, владеющих оружием, самоубийство с его помощью заняло среди женщин первое место (Wintemute et al., 1988). Вследствие этого среди женщин изменилась и доля фатальных исходов. При использовании огнестрельного оружия успеха достигают 80% попыток, тогда как при использовании лекарств и ядов фатальными оказываются только 10% попыток — сильный аргумент против того, чтобы иметь в доме оружие.

Среди причин попытки самоубийства люди чаще всего называют депрессию, одиночество, плохое здоровье, брачные проблемы и трудности с деньгами и работой (Petronis et al., 1990; Shneidman, 1985).

Наивысшим количество самоубийств традиционно было и все еще остается среди пожилых людей, но в процентном отношении доля таковых снижается. Доля самоубийств подростков и молодых взрослых (традиционно низкая), наоборот, растет. Количество самоубийств среди людей в возрасте от 15 до 24 лет в США за последние 40 лет выросло в 4 раза. Во время недавнего всеамериканского обследования старшеклассников средних школ 27% из них сообщили, что «всерьез подумывали» совершить самоубийство, и каждый 12-й сказал, что действительно пытался это сделать (Centers for Desease Control, 1991).

Студенты колледжей вдвое чаще убивают себя, чем нестуденты того же возраста (Murphy & Wetzel, 1980). Возросшая доля самоубийств среди студентов колледжей обнаружена не только в США, но также в Европе, Индии и Японии. Растущее отчаяние среди студентов колледжей имеет ряд возможных причин: необходимость впервые жить вдали от дома и справляться с новыми проблемами; попытка лидировать по успеваемости при более жесткой, чем в школе, конкуренции; колебания в выборе карьеры; одиночество из-за отсутствия давних друзей и беспокойство из-за новых.

Изучение жизни и учебных дел студентов колледжей, совершивших самоубийство, показало, что они были более угрюмыми, держались строже и чаще пребывали в депрессии, чем их более благополучные сокурсники. Они также периодически сообщали другим о своих суицидных намерениях. Основным провоцирующим событием, по-видимому, являлось беспокойство по поводу учебы, физического здоровья и трудностей в отношениях с другими (Seiden, 1966). Однако нет уверенности, что именно эти факторы привели к самоубийству и что учебные и межличностные проблемы занимали в этом второе место по отношению к сильной депрессии. Возможно, до поступления в колледж студенты, задумавшие самоубийство, никогда не учились справляться с личными проблемами и эмоциями. В одном исследовании, например, было обнаружено, что у студентов с суицидными мыслями ситуация была не более стрессовой, чем у других студентов, но у них было меньше сил, чтобы справиться с проблемами и сильными эмоциями (Carson & Johnston, 1985).

У совершивших самоубийство студентов колледжей академическая успеваемость выше средней, тогда как у совершивших самоубийство подростков успеваемость в средней школе исключительно плохая. Суицидные подростки, как правило, были исключены из школы или у них возникали трудности с поведением, хотя некоторые были академически одаренными и чувствовали стремление к совершенству и необходимость оставаться среди первых в классе (Leroux, 1986).

Отличительной особенностью подростков, совершивших попытку самоубийства, является социальная изоляция: они считали себя одиночками, у большинства родители развелись, у многих родители пили, а родительская привязанность была слабой (Berman & Jobes, 1991; Rohnetal., 1977).

Помимо депрессии основным фактором, способствующим самоубийству, сказалось пристрастие к наркотикам. Например, в одном исследовании 283 случаев самоубийства обнаружено, что почти 60% погибших были наркоманами, а у 84% существовало пристрастие к алкоголю и другим средствам (Rich et al., 1988). Неясно, наркотическая ли зависимость вызвала у этих людей депрессию и послужила причиной их смерти или же они прибегали к наркотикам как к средству от депрессии и убили себя, когда это не помогло. Но во многих случаях наркомания предшествовала психологическим проблемам.

У покончивших самоубийством молодых наркоманов (до 30 лет) существовали сильные межличностные конфликты, утрата партнера по браку или романтического партнера в течение нескольких недель, предшествовавших самоубийству, встречалась чаще, чем ожидалось.

Возможно, они чувствовали, что потеряли единственную поддержку в жизни. И если бы их личные силы не были подорваны наркотиками, они могли бы справиться со стрессом, не прибегая к суициду.

Некоторые совершают самоубийство, так как не способны перенести свои эмоциональные страдания и не видят иного решения навалившихся проблем, чем смерть. Их единственный мотив — прекратить свою жизнь. В других случаях человек на самом деле не хочет умирать, но стремится произвести впечатление на других серьезностью своих проблем. Попытка самоубийства в таком случае мотивируется желанием рассказать о своем отчаянии и повлиять на поведение других. В качестве примера можно привести женщину, которая принимает сильную дозу снотворного, потому что ее любовник угрожает бросить ее, или студента, который делает то же самое, когда его родители требуют большего, чем позволяют его способности. Такая попытка самоубийства есть крик о помощи.

Некоторые специалисты пользуются термином «парасуицид» для обозначения несмертельных действий, которыми человек по собственному желанию причиняет себе вред, например принимает лекарство в дозе,которая превышает предписанную врачом (Kreitman, 1977). Термин «парасуицид» предпочтительнее, чем «попытка самоубийства», поскольку он не обязательно означает желание умереть. Как отмечалось ранее, парасуицидов гораздо больше, чем суицидов. Но большинство людей, совершающих суицидные действия, переживают такую сумятицу и стресс, что их мысли далеки от ясности. Они не знают, хотят они жить или умереть; они хотят того и другого одновременно, обычно больше первого, чем второго. Поскольку лучший предсказатель будущего самоубийства — это прежние попытки, всякий парасуицид следует принимать всерьез. Человек, говорящий о самоубийстве, может действительно попытаться это сделать. Во многих странах организованы центры по предотвращению самоубийств, куда люди, испытывающие затруднения, могут обратиться за помощью по телефону или лично.

Биполярные расстройства

Большинство депрессий протекают без периодов мании. Однако от 5 до 10% расстройств настроения включают оба полюса настроения и классифицируются как биполярные расстройства, известные также как маниакальные депрессии. При этом у человека чередуются депрессия и необычайный подъем настроения. В некоторых случаях переход между депрессивными и маниакальными периодами происходит очень быстро с очень кратким возвращением между ними в нормальное состояние.

На первый взгляд поведение людей, переживающих период мании, вроде бы противоположно депрессии. Во время эпизодов мягкой мании человек энергичен, полон энтузиазма и самоуверен. Он непрерывно говорит, сменяет одно занятие другим, мало спит и строит грандиозные планы, практичность которых его мало волнует. В отличие от изобилия радостных чувств, свойственных обычному приподнятому настроению, маниакальное поведение носит направленный характер и чаще выражает не ликование, а враждебность.

Люди, переживающие эпизоды сильной мании, ведут себя соответственно житейскому представлению о «неистовом маньяке». Они крайне возбуждены и постоянно активны. Они ходят туда- сюда, поют, кричат или часами колотят в стену. Они приходят в гнев при попытке помешать их действиям и могут вести себя оскорбительно. Импульсы (включая сексуальные) немедленно воплощаются в слова или действия. Эти индивиды находятся в смятении и дезориентированы и могут переживать делюзию большого богатства, достижений и власти.

Тони был человеком средних лет и довольно, потрепанного вида; в больницу его доставили родственники, поскольку он «вышел из-под контроля» и «сходил с ума». Всего еще месяц назад Тони был благоразумным, довольно покладистым человеком, но внезапно в его поведении произошли драматические изменения. Работая водителем автобуса в Филадельфии, Тони вдруг остановил свой автобус в. плотном потоке машин, обернулся к пассажирам и разразился песней. Когда его спросили об этом случае, Тони сказал, что решил, что ему хочется быть певцом в ночном клубе и что он рад, что его уволили с работы водителя, поскольку это позволит ему больше времени посвящать своей карьере певца. По мнению присутствующих, голос у Тони при пении был ужасен. Две недели назад он съездил в Лас-Вегас, где пытался встретиться с управляющими нескольких казино, чтобы убедить их, что именно он должен проводить в их казино шоу. Там его неоднократно арестовывали за угрожающие замечания в адрес этих управляющих и выпроваживали из конторы. Тогда Тони решил, что должен открыть свое собственное казино в Филадельфии (хотя азартные игры здесь запрещены), так чтобы он имел возможность петь каждый вечер. Для финансирования своего плана он опустошил счета семейных сбережений и выставил свой дом на продажу.

Эпизоды мании могут и не перемежаться с депрессией, но это весьма редкий случай. Обычно период депрессии возникает со временем, после того, как человек пережил эпизод мании. Эта депрессия сходна с той, что мы уже описывали.

Биполярные расстройства распространены относительно редко. Если сильную депрессию в тот или иной период своей жизни испытывают в США 21% взрослых женщин и 13% взрослых мужчин, то биполярное расстройство возникало менее чем у 2% взрослого населения, причем с равной частотой среди мужчин и женщин (Kessler et al., 1994). Маниакальная депрессия отличается от других расстройств настроения своим более ранним проявлением, большей распространенностью в семьях, а также тем, что она поддается различным способам лечения, а при отсутствии такового почти всегда возобновляется. Отсюда следует, что в биполярных расстройствах биологические переменные играют большую роль, чем психологические.

О природе расстройств настроения

Как и в случае расстройств тревожности, комбинированная биологическо-психологическая модель позволяет более успешно объяснить природу расстройств настроения. Большинство людей, у которых развивается депрессия, в особенности биполярное расстройство, могут иметь биологическую предрасположенность к этим расстройствам. Однако переживания, связанные с определенными типами событий, наряду с тенденцией к негативистскому мышлению, безусловно, также увеличивают вероятность развития этих расстройств.

Биологический подход

Тенденция к развитию расстройств настроения, особенно биполярных расстройств, наследуется. Данные по близнецам показывают, что если у одного идентичного близнеца диагностируется биполярное расстройство, вероятность такого же расстройства у другого близнеца составляет 69%. У родственных близнецов соответствующий показатель составляет всего 19% (BerteIsenetaI., 1977). Эти цифры отражают конкордантность — вероятность того, что определенным свойством будут обладать оба близнеца при условии, что у одного из них оно уже есть. Величина конкордантности для депрессии у идентичных близнецов (53%) также

превышает этот показатель для близнецов родственных (28%), но в случае депрессии различие этих величин меньше, чем в случае биполярного расстройства (McGuffin et al., 1991). Из этого сравнения видно, что у биполярных расстройств связь с генетическими факторами сильнее, чем у депрессии.

[…]

Нет сомнений, что расстройства настроения связаны с биохимическими изменениями в нервной системе. Нерешенным остается вопрос, являются ли эти физиологические изменения причиной или следствием изменений психологических. Например, у людей, преднамеренно ведущих себя так, как если бы они переживали маниакальный период, наблюдаются изменения уровней медиаторов, сходные с теми, что обнаружены у настоящих пациентов с манией (Post et al., 1973).

Бихевиористский подход

Сторонники теории научения полагают, что главная роль в развитии депрессии принадлежит недостатку подкрепления. Бездеятельность депрессивного человека и его чувство печали объясняются низкой частотой положительного подкрепления и/или высокой частотой неприятных переживаний (Lewinsohn et al., 1980; Lewinsohn et al., 1985). Многие из провоцирующих депрессию событий (такие, как смерть любимого человека, потеря работы или болезнь) сокращают долю привычного подкрепления. Кроме того, людям, склонным к депрессии, недостает социальных навыков, чтобы либо получить положительное подкрепление, либо успешно справиться с неприятными событиями.

После того как человек стал подавлен и бездеятелен, основным источником подкрепления для него становится сочувствие и внимание, получаемые от друзей и родственников. Такое внимание может изначально подкреплять то самое поведение, которое оказалось разадаптированным (плач, жалобы, самокритика, разговоры о самоубийстве). Но поскольку утомительно находиться рядом с кем-то, кто отвергает веселье, поведение депрессивного человека постепенно отстраняет от него даже близких людей, приводя к дальнейшему сокращению подкрепления, росту социальной изоляции и несчастности. Низкая частота положительного подкрепления еще больше снижает активность индивида, включая те виды деятельности, которые могли бы быть вознаграждены. В порочном круге сокращаются и уровень активности, и уровень вознаграждения.

Когнитивный подход

Когнитивные теории депрессии сосредоточены не на том, что человек делает, а на том, как он воспринимает себя и окружение. Одна из наиболее влиятельных когнитивных теорий, разработанная Аароном Беком​, основана на обширном опыте лечения пациентов с депрессией (Beck, 1976; Beck, 1991; Beck et al., 1979). Бека поразила последовательность негативной и самокритичной оценки событий этими пациентами. При оценке своей деятельности они ожидают провала, а не успеха, преувеличивают провалы и преуменьшают успехи. Когда что-то не ладится, они винят себя, а не обстоятельства.

Как отмечалось в главе 11, эмоции зависят от нашей оценки ситуации. Все мы постоянно оцениваем то, что с нами происходит, и то, что мы делаем. Свои оценки мы иногда осознаем, а иногда нет. Беку показалось, что у индивидов с депрессией негативные мысли возникают быстро и автоматически, как бы рефлекторно. За этими мыслями обычно следуют неприятные эмоции (печаль, отчаяние), которые пациенты очень хорошо сознают, при том что предшествующие этим эмоциям автоматические мысли ими не осознаются либо осознаются едва-едва. Позднее, исследуя пациентов с более сильной депрессией, Бек заметил, что негативные мысли больше не остаются на периферии, но занимают в сознании доминирующее место и повторяются (Веек, 1991).

Негативные мысли депрессивных индивидов Бек разделил на три категории, которые назвал когнитивной триадой: негативные мысли о себе, о наличных переживаниях и о будущем. Негативные мысли о себе (негативная схема Я) включают убеждение человека в своей никчемности и неадекватности. Во всех текущих неудачах человек винит свое неумение или недостатки. Даже в неоднозначных ситуациях, где существует более правдоподобное объяснение неудачи, депрессивный человек винит себя. Его негативный взгляд на будущее — это безнадежность. Он уверен, что его недостатки не дадут ему улучшить ситуацию.

Бек полагает, что негативная схема Я («я никчемный», «я ничего не умею», «меня нельзя любить») у депрессивного человека формируется в детстве или подростковом возрасте такими переживаниями, как потеря родителя, социальное неприятие сверстниками, критика родителей или учителей или ряд трагедий. Эти негативные убеждения активируются всякий раз, когда новая ситуация как-либо напоминает — возможно, только отдаленно — условия, в которых эти убеждения были приобретены, и тогда может развиться депрессия. Кроме того, согласно Беку, в мышлении депрессивных индивидов встречаются систематические ошибки (когнитивные искажения), которые ведут их к неверному восприятию реальности, укрепляющему их негативную схему Я. Эти когнитивные искажения приведены в табл. 15.5.

Таблица 15.5. Когнитивные искажения при депрессии

Согласно теории Бека, для депрессивных индивидов характерны принципиальные ошибки мышления.

Еще одно направление когнитивного подхода к мышлению, обращенное к различным видам атрибуции, или объяснениям причин, к которым прибегают люди в случае неприятных событий, мы обсуждали в главе 14. Здесь предполагается, что люди, которые негативным событиям обычно приписывают причины, являющиеся внутренними («это моя ошибка»), стабильными во времени («так будет всегда») или охватывающими многие сферы их жизни («это скажется на всем, что я делаю»), более склонны к депрессии, чем люди с не столь пессимистичным стилем атрибуции (Peterson & Seligman, 1984; Abramson et al., 1978). В этой теории не утверждается, что обладание таким стилем атрибуции достаточно для возникновения депрессии. Пессимистический стиль атрибуции сказывается только тогда, когда человек в своей жизни встречается с сильными или частыми негативными событиями (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Peterson & Seligman, 1984).

Когнитивные теории депрессии стимулировали множество исследований. Результаты одних говорили в их поддержку, тогда как другие вызывали вопросы (обзор см. в: Haaga, Dyck & Ernst, 1991). По шкалам, измеряющим негативное мышление, показатель у депрессивных людей был неизменно выше, чем у людей без депрессии (среди последних находились как здоровые, так и люди, страдающие от других психических нарушений). Их негативное мышление включает все компоненты когнитивной триады Бека — себя, настоящее и будущее. Однако довод, что депрессивное мышление особо неправильно или нелогично, представляется слабым. Отнюдь не очевидно, что только депрессивные люди искажают информацию и оценивают себя нелогично. Хотя депрессивные индивиды последовательно пессимистичны, в некоторых случаях их восприятие реальности точнее, чем у нормальных. Неясно также, в какой степени самокритика и/или пессимистический стиль атрибуции предшествуют эпизодам депрессии, а не сопровождают их. В ряде исследований, где у испытуемых (в основном студентов колледжей) была мягкая депрессия, обнаружилась связь между пессимистическим стилем объяснения событий и степенью депрессии, переживаемой при встрече с плохими событиями (Peterson & Seligman, 1984). Однако изучение пациентов, госпитализированных с сильной депрессией, показало, что депрессивные когниции сопровождают депрессию, но не проявляются после периода депрессии. Когда депрессия у пациентов рассеивалась, в отношении интерпретации плохих событий они переставали отличаться от контрольных испытуемых (у которых было состояние, пограничное с депрессией) (Fennell & Campbell, 1984; Hamilton & Abramson, 1983). Таким образом, пессимистический стиль атрибуции бывает симптомом, а не причиной депрессии. Однако это важный симптом, поскольку сила негативных убеждений человека позволяет прогнозировать скорость его восстановления от депрессии (Brewin, 1985).

Возможно, стиль интерпретации плохих событий важен не столько для развития депрессии, сколько для убеждения в контроле над собственной жизнью. Как мы отмечали в главе 14, стрессовые ситуации тревожат меньше, если человек считает, что в какой-то степени он может их контролировать. Уверенность в своей способности справиться с плохими событиями повышает сопротивляемость депрессии (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

Психоаналитический подход

Рис. 15.6. Психодинамическая теория депрессии. Согласно психодинамической теории, депрессивные индивидуумы были лишены достаточного количества родительской любви в детстве, вследствие чего утрата любви и заботы в зрелом возрасте вызывает чувство собственной отвергнутости и ничтожности.

Согласно психоаналитическим теориям, депрессия есть реакция на утрату (рис. 15.6). Какова бы ни была эта утрата (отверг любимый человек, потерян статус, утрачена моральная поддержка компании друзей), депрессивный человек реагирует на нее очень интенсивно, поскольку наличная ситуация возвращает его в раннее состояние страха перед утратой, существовавшее в детстве, — страх потерять родительскую привязанность. По какой-то причине потребность индивида в привязанности и заботе не была удовлетворена в детстве. Потеря, переживаемая в последующей жизни, мысленно возвращает индивида назад к его беспомощности и состоянию зависимости, во время, когда произошла первоначальная утрата. Поведение депрессивного человека, таким образом, частично отражает взывание к любви и является проявлением беспомощности, призыва о привязанности и защите (Blatt, 1974; Bibring, 1953).

Реакция на потерю осложняется злостью на покинувшего человека. Согласно одному из основных положений психоаналитической теории, люди, склонные к депрессии, научились подавлять свои враждебные чувства, поскольку боятся отчуждения тех, от чьей поддержки они зависят. Когда дела плохи, они обращают свою злость вовнутрь и винят сами себя. Например, женщина может чувствовать крайнюю враждебность к нанимателю, который ее уволил. Но поскольку ее гнев порождает тревожность, она обращает вовнутрь свои чувства: это не она злится, а другие злятся на нее. Она допускает, что у нанимателя были причины ее уволить: она некомпетентна и никчемна.

Согласно психоаналитической теории, заниженное самоуважение и чувство ненужности у депрессивных людей происходят от детской потребности в родительском одобрении. У маленького ребенка самоуважение строится на одобрении и привязанности со стороны родителей. Но когда человек созревает, чувство собственного достоинства должно, кроме того, вытекать из чувства личных достижений и успеха. У депрессивного человека источники самоуважения находятся в основном вовне: это — одобрение и поддержка других. Когда эта поддержка пропадает, человек может впасть в состояние депрессии.

Таким образом, психоаналитические теории депрессии сосредоточены на роли утраты, на сверхзависимости от внешнего одобрения и обращении гнева вовнутрь. Они дают разумное объяснение некоторым видам поведения депрессивных индивидов, но его трудно доказать или опровергнуть.

Расщепление личности

Болезнь расщепления личности, называемая также болезнью множественной личности, — это существование в одном человеке двух и более различных Я, или личностей, которые попеременно контролируют поведение. Обычно у каждой такой личности есть свое собственное имя и возраст, определенный набор воспоминаний и характерных особенностей поведения. В большинстве случаев есть первичное Я, которое носит имя данного индивида и которое пассивно, зависимо и подавлено. Характеристики других Я, как правило, контрастируют с характеристиками первичного Я, например, они враждебны, властны и саморазрушительны (American Psychiatric Association, 1994). См.→