Почему у психотерапии в России нет будущего

Да простят меня уважаемые читатели за столь провокационное и одновременно амбициозно-экспертное название статьи. Надеюсь, дальнейшее повествование полностью прояснит мое видение и объяснит такое название. Для того чтобы говорить о психотерапии, а тем более рассуждать относительно того, есть ли у нее будущее или нет, целесообразно определиться, что есть психотерапия. В книге Б. Д. Карвасарского «Психотерапия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов» содержится следующее определение и понимание психотерапии: «Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

• «система лечебных воздействий на психику и через психику – на организм человека»;
• «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;
• «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

Таким образом, из данного определения и понимания ясно следует, что психотерапия в России – это медицинская специальность, деятельность в области которой осуществляет врач-психотерапевт. Другими словами, с точки зрения законодательства:

• психотерапия – это ВСЕГДА медицина;
• специалист, который практикует психотерапию, – это ВСЕГДА врач-психотерапевт, кроме того, имеющий базовую подготовку по специальности «психиатрия»;
• медицинская деятельность в России является лицензируемой, т. е. занятие любой медицинской специальностью предполагает огромное количество требований, лишь малая часть которых напрямую связана с профессиональными компетенциями. В первую очередь требования касаются места (помещения), в котором оказывается помощь, и наличия огромного количества необходимых документов. Фактически, если вы хотите получить лицензию на ЛЮБУЮ медицинскую деятельность в РФ, следует ясно понимать, что, прежде всего, речь идет о лицензировании ПОМЕЩЕНИЯ и соответствующих бумаг (особо любопытным рекомендую посмотреть лицензионные требования для осуществления психотерапевтической деятельности).

Вроде бы с понятием, что есть психотерапия, и предметом деятельности определились. Теперь чуть-чуть о себе, кто я такой, что беру на себя смелость рассуждать о том, если ли будущее у психотерапии в России или нет. Я врач по образованию, закончил интернатуру по психиатрии и ординатуру по психотерапии, кроме того, я прошел длительную подготовку в области гештальт-подхода и являюсь сертифицированным гештальт-практиком, также получил дополнительное образование в области организационного развития (Кливлендская модель), в настоящее время продолжаю профессиональное обучение в программе GATLA (Гештальт ассоциация тренеров Лос-Анджелеса). Особенность моей профессиональной деятельности заключается в том, что уже длительное время мне удается сочетать разные роли в области психотерапевтической и около психотерапевтической деятельности. В настоящее время я являюсь заведующим Городским психотерапевтическим центром Санкт-Петербурга; это государственный центр, одно из структурных подразделений Клиники неврозов имени И.П. Павлова (СПб ГБУЗ ГПБ № 7). Мой профессиональный путь в области государственной медицины таков: врач-психотерапевт психиатрического отделения, заведующий отделением, заместитель главного врача по медицинской части, заведующий центром. Но это лишь один из векторов моей деятельности, вместе с тем я являюсь преподавателем кафедры психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, преподавателем Восточно-Европейского гештальт института (ВЕГИ), соавтором и соведущим программы «Гештальт-подход в клинической практике» (Л.Л. – привет!). Кроме того, как и у большинства коллег, у меня обширная частная практика, в рамках которой я занят индивидуальной работой, работой с парами и группами. Кроме того, я руководитель регионального отделения Российской психотерапевтической ассоциации (РПА) и сертифицированный супервизор РПА. Если спросить меня о профессиональной идентификации, то я в первую очередь практик-психотерапевт и преподаватель в области психотерапии и гештальт-подхода. Я перечислил основные направления своей деятельности не с нарциссической целью (разве что чуть-чуть), а прежде всего для того, чтобы было ясное представление о том, что если я и не очень большой специалист в области психотерапии, то, по край-ней мере, присутствую достаточно обширно в ее разных областях и имею представление и о психотерапии в рамках государственной медицины, и о частной психотерапевтической практике, а также об образовании в сфере психотерапии (государственном и негосударственном) и о деятельности общественных организаций в области психотерапии.

Итак, вводная часть закончена, надеюсь, мой уважаемый читатель не сильно утомился. Перейдем к сути вопроса.

1. Модель отношений. Привычная модель отношений в общемедицинской практике – это патерналистские отношения, где есть врач – основной эксперт по изменению, и пациент, по сути своей являющийся пассивным получателем помощи. Взаимодействия в данной диаде, в рамках осуществления профессиональной деятельности, субъект-объектные. Если говорить об отношениях в психотерапевтической модели отношений, то необходимо пояснить границы компетенции и эффективности метода. Фактически психотерапия эффективна там, где то, что происходит с человеком (людьми) – симптом (ситуация и т. д.), так или иначе появляется с участием самого человека. Можно сказать, что задача любой «хорошей» психотерапии заключается в том, чтобы помочь узнать то, как человек участвует в создании своих собственных проблемных зон. При этом позиция психотерапевта не носит директивного, единственно верного, экспертного характера. Клиент психотерапевта – равноправный участник терапевтической работы, отношения в психотерапии носят субъект-субъектный характер. Но вернемся к определению психотерапии, которое дано в начале статьи: «Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины», а привычный способ выстраивания отношений в медицинской практике патерналистский, а по законодательству психотерапевт – это врач, а врач лечит больных, а больные должны соблюдать предписания врача, и т. д. Возникает парадокс, в котором находятся специалисты, практикующие психотерапию, в рамках медицинской модели: с одной стороны, для возможности «технологически» осуществлять психотерапию необходимы равные, диалогические отношения, а с другой стороны, медицинская модель отношений их не предполагает. Фактически врач-психотерапевт становится заложником своего белого халата.

2. Условия психотерапевтической практики. Если говорить о психотерапии как о медицинском виде деятельности, то становится ясным, что она должна осуществляться в стенах медицинского учреждения (вспомним про лицензирование). В реальной практике психотерапия проводится как амбулаторно, так и стационарно. Особо сложно осуществлять психотерапевтическую работу в стационарных условиях. Как вы прекрасно знаете, если говорить о медицинском применении психотерапии (о том, есть ли медицинская модель психотерапии или нет, чуть ниже), то прежде всего область практического применения – «лечение» невротических расстройств. Почему лечение в кавычках? Как минимум потому, что симптомы невротического расстройства всего лишь маркеры нарушенной системы отношений с внутренними и внешними объектами. Симптом является частью (следствием) приспособительных реакций в контексте ситуации. Задача «хорошей» психотерапии состоит не в устранении симптома, а в раскрытии тех внутренних механизмов и их связи с настоящим контекстом ситуации, которые и приводят к возникновению симптомов. В данном случае симптом лишь точка входа в психотерапевтическую работу. В реальной практике в медучреждении государственного образца это становится мало возможным по ряду причин: нозоцентрический подход к любым психическим расстройствам, в том числе и невротического уровня, когда основная задача – добиться устранения симптомов в кратчайшие сроки; недостаточные сроки психотерапевтической работы для проведения патогенетической, а не симптомоцентрированной психотерапии; наличие первичной и вторичной выгоды при невротических расстройствах, отсутствие факта реальной оплаты за психотерапию, что приводит к низкой мотивации и высокому уровню сопротивления у реципиента психотерапии; параллельная, не всегда необходимая фармакотерапия, которая в значительной мере обесценивает процесс психотерапевтической работы; привычная модель изменений для общемедицинской практики, где основной источник изменений – врач; часто встречающаяся ситуация, когда врач-психотерапевт находится в медицинской практике в роли помогающего специалиста, а основным является врач-психиатр, роль которого предполагает фармакологический ответ на любое предъявление симптомов.

3. Образование. Единственный и основной документ, который подтверждает право врача-специалиста заниматься психотерапией, – сертификат по специальности «психотерапия». В настоящее время получить данный сертификат можно следующим образом: либо прохождение клинической ординатуры в течение двух лет, либо первичная специализация длительностью от четырех до шести месяцев. Да, в анамнезе необходим сертификат врача-психиатра. Мой опыт обучения в рамках клинической ординатуры и опыт преподавания на кафедре психотерапии говорит о том, что данные сроки недостаточны для осуществления качественной, самостоятельной практики. В рамках государственных программ обучения и сертификации требования к собственной терапии курсантов отсутствуют, а они крайне необходимы, так как психотерапевт сам своего рода основной «инструмент» работы.

4. Медицинская модель психотерапии. Вернемся к отечественной традиции определения психотерапии как сферы медицины и метода лечения. Насколько я понимаю, психотерапия по сути своей является собирательным понятием, которое объединяет различные психотерапевтические направления и подходы. На сегодняшний день выделяют три основных психотерапевтических направления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое, экзистенциально-гуманистическое. Но все указанные подходы – психологические, а не медицинские модели. Получается, медицинская модель психотерапии – это то, чего нет, корректно говорить лишь о клиническом применении психотерапии, об осуществлении психотерапевтической практики в области медицины. Таким образом, термин «медицинская психотерапия» является несостоятельным, а отечественная традиция, в которой психотерапевтом может именоваться только врач и лишь он осуществляет психотерапию, крайне сомнительна. Парадокс заключается в том, что, допустим, есть врач-психотерапевт, практикующий, например, в когнитивно-поведенческой модели терапии, рядом с ним на отделении работает психолог, который также является последователем когнитивно-поведенческого подхода. Оба ходят в белых халатах, с точки зрения реальной практики делают идентичные вещи; если не знать, кто из них кто, наблюдая за их работой, то не отличить! НО – законодатель четко определяет: психолог осуществляет психокоррекцию, а психотерапевт – психотерапию, и никак иначе! Парадокс!!!

5. Частная практика. Не секрет, что специализация в области психотерапии определяет очень большую степень свободы в реальной практике. Психотерапевт почти полностью свободен от орудий производства, так как сам своего рода основной инструмент деятельности. Я всегда шучу (а в каждой шутке, как известно, есть доля шутки), что фактически для индивидуальной работы в психотерапии нужны клиент, терапевт и два пенька, в принципе, можно даже и без пеньков. По сути, осуществлять реальную работу можно где угодно и когда угодно. Более того, в практике психотерапии часто наблюдается следующая ситуация: толковый специалист, придя работать в госучреждение, по мере своего профессионального становления и получения дополнительного образования формирует клиентскую базу и уходит в частную практику. В реальности для этого достаточно снять кабинет в каком-либо офисном центре, а иногда практикующие специалисты обходятся и без этого, принимая, допустим, дома. Будет ли это с точки зрения законодательства осуществлением психотерапевтической деятельности? Ни разу! Как вы помните, психотерапия в России является медицинской деятельностью, существует перечень лицензионных требований, мало имеющих отношение к осуществлению реальной практики. Например, прежде всего, для легальной практики необходимо создание юридического лица. Сразу скажу, что я не знаю ни одного прецедента в Санкт-Петербурге, чтобы кто-то получил медицинскую лицензию на юридическое лицо в форме ИП. Обычно, чтобы пройти процедуру лицензирования, надо как минимум создать ООО, что крайне обременительно и не нужно с точки зрения сути и смысла реальной психотерапевтической практики. В результате всех законодательных сложностей возникает следующая ситуация: согласно закону подавляющее меньшинство психотерапевтов занимается легально психотерапией вне стен госучреждения. Если это осуществляет врач-психотерапевт без оформления юридического лица, то это незаконное осуществление медицинской деятельности и незаконное предпринимательство; если психотерапию проводит психолог, то это по определению не психотерапия. Среди путей, которым идут коллеги, – получение дополнительного образования в области психологии, открытие ИП, заявление вида деятельности, как психологическое консультирование, т. е., по сути, полный отказ от использования термина «психотерапия», который тянет за собой огромное количество проблем. В реальности все еще проще: специалисты предпочитают практиковать, чаще всего никак не оформляя свои отношения с государством. Учитывая особенности практической деятельности, можно сказать, что это самая простая и необременительная ситуация, так как доказать незаконное проведение психотерапии почти не представляется возможным – сидим, разговоры разговариваем. Грань между психотерапией и уродливым, на мой взгляд, словом «психокоррекция» вообще кажется невидимой (а есть ли она???), с точки зрения сути работы. В результате в частной психотерапевтической практике возникает следующая ситуация: согласно законодательному пониманию психотерапевтической деятельности психотерапией практически никто не занимается, это либо психокоррекция, либо психологическое консультирование, либо просто консультирование, например в гештальт-подходе по вопросам качества жизни.

Вернемся к названию статьи. Если учитывать феномены, которые я описал, то возникает парадокс: то, что понимается как психотерапия и осуществляется в стенах государственных медицинских учреждений, во многом обречено на провал на основании вышеописанных процессов. Создание легальной частной практики в области психотерапии крайне затруднено и обременительно. Государственная система образования в области психотерапии несовершенна и не обеспечивает формирование специалиста. Негосударственные формы образования в области психотерапии, которых сейчас немало (и среди них есть очень достойные!), с точки зрения закона не могут присваивать какую-либо квалификацию в области психотерапии. Напомню, что ЕДИНСТВЕННЫМ (!!!) документом, дающим право называть себя психотерапевтом согласно российскому законодательству, является сертификат государственного образца по специальности «психотерапия», все остальное не валидно, и получить этот сертификат может только врач, имея для начала диплом и сертификат по специальности «психиатрия». Общественные профессиональные объединения, такие, например, как Российская психотерапевтическая ассоциация, также не имеют прав в области сертификации и аккредитации специалистов. Напрашивается следующий вывод: то, что понимается психотерапией с точки зрения закона, часто не является психотерапией по сути своей, а то, что по сути является психотерапией, не считается психотерапией с точки зрения закона. Туманным вырисовывается не только будущее психотерапии в России, но и ее настоящее.

А есть ли будущее у психотерапии в России? Мне представляется, что есть, но лишь в том случае, если законодательное понимание того, что есть психотерапия, будет соответствовать сути осуществляемой деятельности.

Наиболее оптимальными мне видятся следующие пути решения этой проблемы:

1. отказ от термина «медицинская психотерапия» как несостоятельного;
2. понимание термина «психотерапевт» как специалиста, имеющего специальную подготовку в области психологического консультирования и отдельных общепринятых в мире психотерапевтических подходов;
3. выделение отдельных дополнительных специализаций в области психотерапии, например, психотерапевт в области клинической (медицинской) практики. В этом случае резонным требованием может быть требование дополнительного образования в области психиатрии и клинической психологии;
4. изменения в области лицензирования психотерапевтической практики, направленные на упрощение лицензионных требований или вовсе отказ от них, например, если речь не идет о психотерапии в клинической практике;
5. расширение полномочий профессиональных ассоциаций и негосударственных учебных учреждений в сфере обучения, сертификации и аккредитации специалистов.

Надеюсь, в этом случае психотерапию в России ожидают новый этап развития и процветание!

P. S. Выражаю огромную благодарность моему старшему товарищу, другу, коллеге и учителю, профессору, д. м. н., президенту РПА Бабину С.М. за творческую поддержку, идею, обсуждения и предварительный просмотр данного опуса.

Источник: Российский психотерапевтический журнал №1 2017 стр. 103-107; издается Российской психотерапевтической ассоциацией