Тревожные расстройства (ВВП)

Большинство из нас, встречаясь со стрессовыми или угрожающими событиями, ощущают тревогу и напряженность. Такие чувства — нормальная реакция на стресс. Аномальной тревожность считается только тогда, когда возникает в ситуациях, с которыми большинство людей справляются без труда. Расстройство тревожности — это группа расстройств психики, при которых тревожность либо является основным симптомом (общее беспокойство и паника), либо переживается индивидом при его попытке контролировать определенные неадекватные виды-поведения (фобии, навязчивые состояния и действия). (Тревожность в составе посттравматических стрессовых нарушений обсуждалась в главе 14).

Далее мы приводим описание человека, страдающего расстройством тревожности:

Однажды, когда Хэзел подходила к своему дому, ее внезапно захлестнула волна острых и пугающих физических симптомов. Все ее тело сжалось, ее прошиб пот, сердце начало колотиться; она почувствовала головокружение и потеряла ориентацию. Хэзел подумала: «У меня, наверное, сердечный приступ! Это просто невозможно вытерпеть. Случилось что-то ужасное. Я, кажется, умираю». Хэзел стояла как вкопанная посреди улицы, пока какой-то прохожий не помог ей.

Существует четыре типа симптомов тревожности, и Хэзел испытала их все. Во-первых, у нее присутствовали физиологические, или соматические, симптомы: сердце колотилось, выступила испарина, а мускулы напряглись. В этих симптомах нетрудно узнать составляющие реакции агрессии или бегства («обороняйся или беги»), описанные в главе 14. Такая реакция является естественной на угрожающую ситуацию — физиологические изменения, сопровождающие реакцию агрессии или бегства, подготавливают организм к противостоянию угрозе или бегству от нее.

Во-вторых, у Хэзел присутствовали когнитивные симптомы тревожности: она была уверена, что у нее сердечный приступ и она умирает. В-третьих, у Хэзел наблюдались поведенческие симптому тревожности: она окаменела от холода и не могла пошевелиться до тех пор, пока ей не оказали помощь. В-четвертых, она испытывала чувство страха и ужаса, что представляет собой эмоциональные симптомы тревожности.

Все эти симптомы могут быть в высшей степени адаптивными перед лицом реальной угрозы, скажем, при виде саблезубого тигра в доисторические времена или грабителя в наши дни. Однако они являются дезадаптивными в отсутствие реальной угрозы, с которой необходимо было бы бороться или бежать. Симптомы Хэзел не были вызваны опасной ситуацией, а появились «ни с того ни с сего». Даже если бы эти симптомы были реакцией на некую воображаемую опасность, они также являлись бы дезадаптивными, если бы были непропорционально сильны по отношению к угрозе или продолжали проявляться после ее исчезновения. Многие люди, страдающие расстройствами тревожности, вероятно, рассматривают как угрожающие многие из тех ситуаций, которые нам показались бы безобидными, и беспокоятся даже по поводу своих фантазий. Так, людей, страдающих социальными фобиями, приводит в ужас возможность того, что они сделают что-либо неподобающее в общественном месте, поэтому они всеми способами стараются избегать социальных ситуаций.

У человека, страдающего общим беспокойством, каждый день жизни проходит в состоянии высокой напряженности. Почти все время он чувствует смутную тревогу или озабоченность и слишком сильно реагирует даже на слабый стресс. Среди медицинских жалоб таких людей чаще всего встречаются невозможность расслабиться, прерываемый сон, утомление, головные боли, головокружения и учащенное сердцебиение. Кроме того, такой индивид постоянно беспокоится о возможных проблемах и ему трудно сосредоточиться или принимать решения. А когда решение наконец-принято, возникает новая тревога («Все ли возможные последствия я предвидел?» или «Не приведет ли это к катастрофе?»). Некоторые самоописания людей с хронически высокой тревожностью приведены в табл. 15.4.

Другие тревожные расстройства, такие как фобии, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство, характеризующиеся более конкретными видами тревожности, будут рассмотрены в оставшейся части данного раздела.

Таблица 15.4. Общее беспокойство

Состояния, приведенные в этой таблице, — это самоописания людей с хронически высокой тревожностью (по: Sarason & Sarason, 1993).

Панические расстройства

У людей, страдающих общим беспокойством, случаются также приступы паники — острой и непреодолимой боязни или ужаса. Во время этих приступов у человека возникает уверенность, что вот-вот случится что-то ужасное. Это чувство обычно сопророждается такими симптомами, как сердцебиение, мелкое и частое дыхание, сильное потоотделение, мышечный тремор, обмороки и тошнота. Эти симптомы являются результатом возбуждения симпатического отдела автономной нервной системы (см. главу 2), и они точно повторяют реакции индивида при крайнем испуге. Во время сильного приступа паники человек боится, что умрет.

Как минимум у 40% взрослых людей случаются приступы паники, особенно в периоды стресса (King et al., 1993). Для большинства этих людей такие приступы являются неприятными, но единичными событиями, не оказывающими никакого влияния на их образ жизни.

Однако в тех случаях, когда приступы паники становятся регулярными, а индивидуум начинает беспокоиться по поводу того, что у него может случиться панический приступ, ему может быть поставлен диагноз панического расстройства. Паническое расстройство является достаточно редким диагнозом: лишь для небольшого процента населения — от 1,5 до 3,5% — существует вероятность, что у них когда-либо разовьется паническое расстройство (American Psychiatric Association, 1994). Как правило, панические расстройства наступают в интервале между окончанием подросткового периода и возрастом около 35 лет. При отсутствии лечения эти расстройства могут стать хроническими (Ehlers, 1995).

Люди, страдающие паническими расстройствами, могут считать, что они больны опасным для жизни заболеванием, таким как болезни сердца или подверженность инфарктам, несмотря на то что вероятность их возникновения полностью исключена согласно данным медицинского обследования. Эти люди могут ходить от одного врача к другому, пытаясь найти того, кто обнаружит их медицинские проблемы. Они также могут полагать, что «сходят с ума» или «теряют контроль». Если таких людей не начать лечить, они впадают в депрессию и теряют интерес к жизни.

От одной трети до половины лиц, страдающих паническими расстройствами, могут страдать и от другого расстройства, известного как агорафобия (American Psychiatric Association, 1994). Люди, страдающие агорафобией, боятся любых мест, откуда они могут не выбраться или где могут оказаться лишенными возможности получить помощь, если что-то случится. Событием, которого они боятся, является панический приступ. Термин «агорафобия» происходит от древнегреческого слова, означающего «боязнь рыночной площади». Люди, страдающие агорафобией, боятся многолюдных мест, таких как торговые центры. Они также опасаются оказаться в тесном замкнутом пространстве, откуда трудно выбраться, например в автобусе, лифте или метро, либо оказаться в одиночестве на открытом пустынном месте, например в поле или на опустевшем пляже. Такие места кажутся этим людям опасными, потому что в случае приступа паники или другого чрезвычайного происшествия им будет трудно убежать или получить помощь. Они также опасаются, что будут выглядеть неловко, если у них начнется приступ в общественном месте, хотя окружающие, как правило, просто не замечают, что у человека начался приступ паники.

Люди, страдающие агорафобией, избегают мест, которых они боятся, поэтому исключают из своей жизни многие виды активности, ограничивая свое жизненное пространство лишь отдельными «безопасными» местами, например несколькими кварталами рядом со своим домом. Иногда они могут рискнуть выбраться в «небезопасное» место в сопровождении надежного друга или члена семьи. Если же они отважились пойти в такое место в одиночку, они могут начать испытывать тревогу еще до начала своего путешествия, и запаниковать, добравшись до него. Примером может послужить история уже знакомой нам Хэзел.

У Хэзел возникали приступы паники через каждые несколько дней, иногда на той же самой улице, где у нее случился первый приступ, но чаще в новых местах. Ей казалось, что вероятность приступа больше всего там, где вокруг нее оказывается много людей, и она пыталась представить, как она будет выбираться из толпы, если у нее начнется паника. Единственным местом, где у нее никогда не случалось приступов, была ее квартира. Поэтому она начала проводить все больше времени дома и отказывалась идти туда, где у нее уже случались приступы. Через несколько месяцев ее уволили, потому что она слишком часто брала больничный. Однако Хэзел все равно не могла заставить себя покинуть стены своей квартиры. Она попросила, чтобы продукты доставляли ей на дом, и ей не пришлось выходить в магазин. Друзей она видела, только когда они сами навещали ее. Сбережения Хэзел начали таять, а источника доходов не было. Поэтому Хэзел стала искать работу, которую она могла бы выполнять на дому:

Хотя у человека может развиться агорафобия и при отсутствии панических приступов, у большинства людей, страдающих агорафобией, панические приступы или сходные й ними симптомы случаются в социальных ситуациях (Barlow, 1988; McNally, 1994). Агорафобия обычно развивается в течение года после начала регулярных панических приступов. Очевидно, что симптомы агорафобии могут оказывать самое серьезное влияние на способность человека функционировать в повседневной жизни. Люди, страдающие агорафобией, часто обращаются к алкоголю или наркотикам, ища в них средство, помогающее справиться со своими симптомами. К счастью, в последние годы! ученым удалось многое узнать о причинах паники и агорафобии.

О природе панических расстройств и агорафобии

Многие люди, у которых развиваются панические расстройства, вероятно, имеют к этому генетическую или другого рода биологическую предрасположенность. Панические расстройства являются семейным заболеванием (Fyer et al., 1990; 1993). Разумеется, это не означает, что панические расстройства имеют исключительно наследственную природу, поскольку членов одной семьи объединяют не только гены, но и одни и те же условия жизни. Однако результаты исследований близнецов также свидетельствуют о наличии наследственной предрасположенности к паническим расстройствам. Вы, вероятно, помните, что однояйцевые близнецы обладают одинаковой наследственностью, поэтому в случае расстройств, передаваемых исключительно генетическим путем, если один из близнецов имеет данное расстройство, то велика-вероятность того, что и другой будет страдать тем же расстройством. В отличие от них двуяйцевые близнецы генетически имеют не больше сходства, чем любые дети одних родителей, так что если один из них страдает от определенного расстройства, риск того, что другой также будет страдать от него, не слишком велик. Исследования близнецов показывают, что заболевание паническим расстройством обоих однояйцевых близнецов встречается в 2 раза чаще, чем среди двуяйцевых близнецов (Kendler et al., 1992,1993).

К числу характеристик, которые, возможно, являются наследственными у людей, подверженных паническим припадкам, относится гиперактивная реакция агрессии или бегства (McNally, 1994). Полноценный приступ паники может быть легко вызван у этих индивидуумов при вовлечении их в виды активности, стимулирующие физиологические изменения, характерные для начального этапа реакции агрессии или бегства. Например, когда люди, страдающие паническими расстройствами, намеренно учащают дыхание, выдыхают воздух в большой пакет или вдыхают небольшое количество двуокиси углерода, они испытывают внезапную необоснованную тревогу, а некоторые — и настоящий приступ паники (Rapee et al., 1992). В отличие от них люди, не испытывавшие ранее панических приступов, могут почувствовать при выполнении этих действий некоторый физический дискомфорт, но лишь в очень редких случаях — полноценный панический приступ.

Гиперактивная реакция агрессии или бегства может явиться результатом нарушений в участках мозга, регулирующих эту реакцию, особенно лимбической системы (Deakin & Graeff, 1991; Gray, 1982; Gray & Cosgrove, 1985). Некоторые исследования показывают, что у людей, страдающих паническими расстройствами, наблюдается пониженный уровень серотонина в лимбической системе и других нейронных сетях мозга, ответственных за реакцию агрессии или бегства (Bell & Nutt, 1998). Недостаточность серотонина вызывает хроническую гиперактивность данных участков мозга, вследствие чего индивидуум может регулярно находиться на грани панического приступа.

Однако одной лишь гиперактивной реакции агрессии или бегства может оказаться недостаточно для того, чтобы вызвать полноценный панический приступ. Согласно когнитивно-бихевиоральным теориям паники и агорафобии, люди, подверженные паническим приступам, склонны уделять повышенное внимание своим телесным ощущениям и интерпретировать их в негативном духе, а также предаваться кошмарным мыслям (Barlow, 1988; Clark, 1988). Так, в описанном выше случае Хэзел почувствовала нарастающее мышечное напряжение и подумала: «У меня сердечный приступ. Наверное, я умираю!» Неудивительно, что такие мысли способствовали дальнейшему усилению симптомов тревожности, которые, в свою очередь, привели к обострению физиологических симптомов — сердцебиение еще более участилось, а мускулы еще больше сократились. Интерпретация этих физиологических изменений в катастрофическом ключе привела к полноценному паническому приступу. В промежутках между паническими приступами Хэзел оставалась гиперсензитивной, уделяя исключительное внимание своим телесным ощущениям. Вследствие постоянной повышенной чувствительности ее автономная нервная система находилась в состоянии хронического возбуждения; тем самым еще более возрастала вероятность того, что приступы паники будут повторяться (Ehlers & Breuer, 1992).

Каким же образом на основе панического расстройства развивается агорафобия? Согласно когнитивно-бихевиоральнои теории, люди, страдающие паническими расстройствами, отчетливо помнят места, где у них случались приступы. Они очень боятся этих мест, и этот страх распространяется на все похожие места. За счет избегания таких мест им удается снизить свой уровень тревожности, что служит мощным подкреплением формам поведения, направленным на избегание. Они также могут обнаружить, что меньше подвержены тревожности в определенных местах, например у себя дома, и это снижение уровня тревожности также становится подкрепляющим фактором, заставляющим их ограничивать свое жизненное пространство этими «безопасными» местами. Таким образом, за счет механизмов классического и оперантного обусловливания происходит моделирование их поведения, приводящее к тому, что мы называем агорафобией.

Рис. 15.1. Панические симптомы у панических пациентов в присутствии и в отсутствие надежного человека. Приступы паники значительно чаще наблюдаются у панических пациентов, когда рядом с ними нет надежного человека.

Рис. 15.1. Панические симптомы у панических пациентов в присутствии и в отсутствие надежного человека. Приступы паники значительно чаще наблюдаются у панических пациентов, когда рядом с ними нет надежного человека.

Какие факты свидетельствуют в пользу данной теории? В ходе нескольких лабораторных исследований были получены подтверждения того, что когнитивные факторы играют важную роль в появлении панических приступов и что поведенческие симптомы агорафобии можно вызвать путем обусловливания субъективных переживаний (McNally, 1994). В одном исследовании экспериментаторы просили две группы пациентов, страдающих паническими расстройствами, носить маски, через которые они вдыхали небольшое количество двуокиси углерода. Обеим группам было сообщено, что хотя вдыхание небольшого количества двуокиси углерода не представляет опасности для здоровья, оно может вызвать панический приступ. Участникам одной группы сообщалось, что они не могут контролировать объем двуокиси углерода, поступающий через маску. Участникам другой группы было сказано, что они могут контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода поворотом ручки. На самом деле ни одна из групп не могла контролировать объем вдыхаемой

Двуокиси углерода, и обе группы вдыхали одно и то же небольшое ее количество. В группе, которой было сказано, что они лишены возможности контроля, приступы паники испытывали 80% участников; а в другой группе — лишь 20%. Эти результаты однозначно свидетельствуют о том, что представления, касающиеся возможности контролировать панические симптомы, оказывают серьезное влияние на наступление панических приступов (Sanderson, Rapee & Barlow, 1989).

В исследовании, посвященном изучению поведенческих симптомов агорафобии, экспериментаторы пытались определить, могут ли люди, страдающие паническими расстройствами, избежать приступа даже после вдыхания небольшого количества двуокиси углерода, если рядом будет находиться «надежный человек». У пациентов, вдыхавших двуокись углерода в присутствии надежного человека, наблюдалось значительно меньше эмоциональных, когнитивных и физиологических симптомов паники, чем у пациентов, рядом с которыми не было «надежного человека» (рис. 15.1; Garter et al., 1995). Полученные результаты свидетельствуют о том, что панические симптомы начинают ассоциироваться с определенными ситуациями и что ослабление панических симптомов могут подкреплять такие оперантные формы поведения, как присутствие рядом с «надежными людьми».

Таким образом, биологические и когнитивно-бихевиоральные теории панических расстройств и агорафобии хорошо вписываются в модель предрасположенности-стресса (Barlow, 1988) (рис. 15.2). Люди, у которых развиваются панические расстройства, могут иметь генетическую или биохимическую предрасположенность к гиперактивной реакции агрессии или бегства, так что при воздействии даже самых слабых запускающих эту реакцию стимулов их организм начинает испытывать все физиологические симптомы реакции. Однако условием развития настоящего панического расстройства у этих индивидуумов, вероятно, также является драматизация этих симптомов и сосредоточение своих мыслей исключительно на приступе паники. Эти когнитивные факторы способствуют дальнейшему повышению физиологической реактивности, еще более повышая вероятность того, что больные испытают полноценную реакцию агрессии или бегства. Агорафобия развивается у них вследствие того, что они начинают избегать мест, ассоциирующихся у них с паническими симптомами, и ходят лишь туда, где чувствуют себя более спокойно. Благодаря появлению модели предрасположенности-стресса были разработаны совершенно новые перспективные методы лечения панических расстройств и агорафобии, о которых мы расскажем в главе 16.

Рис. 15.2. Модель предрасположенности-стресса, предложенная для объяснения паники и агорафобии. Сочетание биологической предрасположенности к гипертрофированной реакции агрессии или бегства, а также когнитивной предрасположенности к кошмарным мыслям может запускать цепь процессов, ведущих к панике и агорафобии.

Рис. 15.2. Модель предрасположенности-стресса, предложенная для объяснения паники и агорафобии. Сочетание биологической предрасположенности к гипертрофированной реакции агрессии или бегства, а также когнитивной предрасположенности к кошмарным мыслям может запускать цепь процессов, ведущих к панике и агорафобии.

Фобии

О фобии говорят тогда, когда человек реагирует сильным страхом на стимулы, которые большинство людей не считают особенно опасными. Такой человек обычно осознает иррациональность своего страха, но все равно чувствует беспокойство (от сильной тревоги до паники), смягчить которое можно только избеганием опасного объекта или ситуации.

У многих людей есть один-два иррациональных страха, обычными примерами которых являются змеи, насекомые и высота. Однако страх не диагностируется как фобия, если не создает значительных помех в повседневной жизни. В качестве примера можно привести женщину, которая настолько боится замкнутых пространств, что не может пользоваться лифтом, или мужчину, чей страх перед толпой не позволяет ему ходить в театр или гулять по людным тротуарам.

В DSM-IV фобии делятся на три типа: простые фобии, социальные фобии и агорафобия. Простая фобия — это страх перед определенным предметом, животным или ситуацией. Примерами служат иррациональные страхи в отношении змей, микробов, замкнутых мест и темноты. Человек может испытывать простую фобию, но во всех других отношениях оставаться нормальным. В более серьезных случаях у индивида бывает несколько фобий, которые мешают многим аспектам его жизни и могут переплетаться с навязчивыми идеями и действиями. Люди с социальными фобиями чувствуют себя совершенно незащищенными, когда находятся среди других людей, и у них постоянно присутствует преувеличенный страх оказаться в неудобном положении. Часто они боятся, что выдадут свою тревогу такими признаками, как дрожание рук, покраснение или срывающийся голос.

Эти страхи обычно необоснованны. Индивидуумы, опасающиеся, что они могут испытывать дрожь, как правило, ее не испытывают; а те, кто боятся, что начнут заикаться или запинаться, на самом деле не имеют речевых отклонений.

Среди наиболее распространенных жалоб людей с социальными фобиями — страх публичных выступлений и страх принятия пищи в общественном месте.

Люди, страдающие социальными фобиями, всеми силами пытаются избегать ситуаций, в которых другие могут их оценивать. Они ищут работу, требующую уединения и изоляции, чтобы избегать встреч с другими людьми. Если же они Оказываются в ситуации, которая кажется им опасной, у них возникает дрожь и начинается сильное потоотделение; они чувствуют головокружение и замешательство, а также сильное сердцебиение, что в конечном итоге приводит к развитию полноценного панического приступа. Они уверены, что другие замечают их нервозность и считают их плохо владеющими речью, слабыми, глупыми и «психами».

Социальные фобии являются широко распространенными нарушениями; в течение 12 месяцев у 8% взрослого населения США были обнаружены симптомы, позволяющие диагностировать данное отклонение (Schneider et al., 1992). Как правило, социальные фобии начинаются в подростковом возрасте (Blazer et al., 1991) и чаще всего приобретают хронический характер при отсутствии лечения.

О природе фобий

В прошлом природа фобий являлась предметом принципиальных разногласий между сторонниками психодинамического и бихевиористского подходов. Теория развития фобий, предложенная

Фрейдом, получила наибольшую известность, но в то же время вызвала суровую критику. Фрейд утверждал, что фобии являются результатом перемещения (вытеснения) тревоги, связанной с бессознательными мотивами и желаниями, на символизирующие эти мотивы и желания объекты. В подтверждение своей теории Фрейд приводил ставший классическим случай «маленького Ганса», пятилетнего мальчика, у которого развился сильный страх лошадей. Фрейд интерпретировал фобию мальчика как эдипов страх, предложив следующее объяснение: мальчик был влюблен в свою мать, ревновал к ней ненавистного отца и хотел занять его место (эдипов комплекс). Он боялся, что отец отомстит ему и кастрирует его. Тревога, явившаяся результатом этого конфликта, была невыносимой, поскольку желания мальчика были неприемлемы для сознательной части его психики; поэтому тревога была перемещена на безобидный объект (большую лошадь, когда Ганс увидел, как она упала и начала отчаянно брыкаться на улице).

Свидетельства, приводимые Фрейдом в пользу своей интерпретации фобии Ганса, включали ответы Ганса на серию наводящих вопросов о том, чего он «на самом деле» боится, а также того факта, что у Ганса исчезли внешние признаки фобии после бесед с Фрейдом. Фрейд предположил, что Гансу удалось понять истинные причины своей фобии, и это понимание И явилось исцеляющим фактором. Однако критики Фрейда указывали на то, что Ганс никогда не проявлял никаких спонтанных реакций или непосредственных признаков озабоченности по поводу своего отца, помимо боязни лошади. Они также отмечали, что фобия Ганса исчезла постепенно, а не внезапно в результате некоего понимания.

С наиболее суровой критикой фрейдовского анализа фобий выступили бихевиористы (Watson & Rayner, 1920). Они утверждали, что фобии развиваются не на основе бессознательной тревоги, а в результате классического и оперантного обусловливания. Многие фобии появляются в результате травматических переживаний — у ребенка, который чуть не утонул, развивается фобия воды, у ребенка, которого покусала собака, развивается фобия собак, подросток, осмеянный классом за то, что запнулся во время устного сообщения, развивается фобия публичных выступлений. Во всех этих случаях ранее нейтральный стимул (вода, собаки, публичные выступления) начинает ассоциироваться с травматическими событиями (происшествие на воде, укусы или смущение), что порождает тревожность. В результате классического обусловливания ранее нейтральный стимул теперь вызывает реакцию тревоги. Кроме того, многие люди, страдающие от таких страхов, избегают объектов своих фобий, поскольку это помогает им снизить уровень тревожности. Тем самым фобическое поведение подкрепляется за счет механизмов оперантного обусловливания.

Хотя в некоторых случаях фобии развиваются в результате реальных драматических переживаний, они могут также являться результатом научения косвенным путем — в процессе наблюдения (Bandura, 1969; Mineka et al., 1984). Родители, имеющие определенные страхи, часто передают их своим детям. Ребенок, наблюдающий за тем, как родители проявляют реакции страха в тех или иных ситуациях, начинает реагировать аналогичным образом в подобных ситуациях. Этот факт подтверждается исследованиями, показывающими, что фобии, очевидно, являются семейственными заболеваниями (Fyer et al., 1993). Однако остается неясным, вызвано ли это тем, что дети обучаются фобиям у своих родителей, либо отчасти обусловлено генетической передачей фобий.

Руководствуясь теориями поведения, специалистам удалось научиться успешно излечивать различные фобии, тем самым обеспечив дополнительное подтверждение этих теорий. С другой стороны, методы лечения, основанные на психодинамических теориях фобий, являются по большей части безуспешными.

Обсессивно-компульсивные расстройства

Человек каждую ночь встает с постели несколько раз и проверяет, все ли двери закрыты. По возвращении в кровать его начинает мучить мысль, что одну дверь он пропустил. Другой человек из опасения заразиться микробами принимает душ три-четыре раза подряд, каждый ,раз обрабатывая свое тело специальным дезинфектантом. У женщины периодически возникает мысль, что она поранит своего младенца, и ее охватывает паника всякий раз, когда ей приходится пользоваться ножницами или ножами. Девочка-подросток всегда опаздывает в школу, поскольку чувствует, что ее что-то принуждает повторить многие свои действия (заменить щетку на туалетном столике, разложить в порядке школьные принадлежности в своем портфеле, пересечь порог своей комнаты) определенное число раз, обычно кратное четырем.

Все эти люди страдают разными формами синдрома обсессии-компульсии, и в их жизни доминирует повторение одних и тех же действий или мыслей. Навязчивые идеи (обсессии) — это постоянно вторгающиеся нежелательные мысли, образы или импульсы, вызывающие тревогу. Навязчивые действия (компульсии) — это непреодолимое стремление выполнять определенные действия или ритуалы, которые снижают тревожность. Навязчивые мысли часто сопровождаются вынужденными действиями (например, мысли о затаившихся микробах ведут к навязчивому мытью столовых принадлежностей по многу раз, прежде чем ими воспользоваться). Независимо от того, является ли повторяющийся элемент навязчивой мыслью (обсессией) или навязчивым действием (компульсией), основной чертой этого расстройства считается субъективное ощущение потери волевого контроля. Жертвы борются изо всех сил, чтобы избавиться от причиняющих беспокойство мыслей, и сопротивляются выполнению повторных действий, но не могут.

Временами у всех нас возникает постоянно возвращающиеся мысли («Выключил ли я газ?») и стремление выполнять привычные действия (расположить все вещи на столе в точном порядке, прежде чем приступить к заданию). Но у людей с навязчивостями подобные мысли и действия занимают так много времени, что серьезно мешают повседневной жизни. Эти индивиды понимают, что их мысли иррациональны и противны им, но не в состоянии их игнорировать или подавить. Они понимают бессмысленность своего вынужденного поведения, но испытывают тревогу, когда пытаются ему сопротивляться, и после выполнения таких действий чувствуют, что напряженность ослабла.

Навязчивые мысли могут касаться множества тем, но чаще всего они связаны с причинением вреда себе или другим, страхом заразиться и сомнениями в том, что задача решена удовлетворительно (Rachman & Hodgson, 1980; Stern & Cobb, 1978). Достаточно любопытно, как содержание навязчивых мыслей меняется со временем. В прежние времена были распространены навязчивые мысли о религии и сексе — например, богохульные мысли, выкрикивание в церкви непристойностей или показ своих гениталий публике. Сегодня они менее часты. Если раньше навязчивые мысли о заражении были связаны с сифилисом, то теперь объектом многих таких страхов стал СПИД (Rapi Tport, 1989).

У некоторых людей с синдромом обсессии-компульсии навязчивые мысли не сопровождаются повторяющимися действиями. Однако у большинства пациентов с навязчивыми мыслями проявляется также и навязчивое поведение (Akhtar et al., 1975). Оно принимает различную форму, но наиболее распространены мытье и проверка (Foa & Steketee, 1989). «Мойщикам» кажется, что они испачкались при контакте с определенными объектами или мыслями, и они часами совершают ритуалы мытья и чистки. К «проверялыцикам» относятся те, кто по десять, двадцать, сто раз проверяет двери, свет, плиту или точность решения задачи. Они верят, что их действия предотвратят возможную катастрофу или наказание. Иногда эти ритуалы непосредственно связаны с вызывающими тревогу навязчивостями (например, неоднократные проверки, выключена ли плита, чтобы избежать потенциального пожара); у других ритуалов нет рациональной связи с навязчивостями (например, одевание и раздевание, чтобы муж не попал в аварию). За всеми этими повторяющимися действиями обычно стоит сомнение. Индивиды с синдромом обсессии-компульсии не могут доверять своим органам чувств или своему рассудку; они не верят своим глазам, что все чисто, или не могут действительно поверить, что дверь закрыта.

Синдром обсессии-компульсии связывает с фобиями то, что и там и там сильно выражена тревожность и оба этих расстройства могут встречаться у одного пациента. Однако между ними есть и важное различие. У пациентов с фобиями практически не бывает постоянной «умственной жвачки» по поводу своих страхов и не встречается ритуального навязчивого поведения. К тому же эти два расстройства вызываются разными стимулами. Микробы, грязь и причинение вреда другим, обычно занимающие мысли людей с синдромом обсессии-компульсии, не относятся к основным проблемам пациентов с фобиями.

О природе обсессивно-компульсивного расстройства

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что обсессивно-компульсивное расстройство, вероятно, имеет биологические причины. У лиц, страдающих этим расстройством, может иметь место недостаточность серотонина в участках мозга, регулирующих примитивные реакции организма, связанные с сексом, агрессией и поддержанием чистоты тела, — импульсов, часто являющихся предметом обсессий (Baxter etal., 1992; Rapaport, 1990; Swedo et al., 1992). По-видимому, в этих процессах участвует сложная нейронная сеть, начинающаяся от лобной коры мозга. Здесь возникают импульсы, передаваемые частям базальных ганглиев, называемых каудатными (хвостатыми) ядрами (caudate nucleus). Наиболее сильные из импульсов далее передаются в таламус, вследствие чего выражаются в фактических формах поведения. Таким образом, примитивные импульсы могут пробиться сквозь цензуру сознания и стимулировать реализацию стереотипных форм поведения, что происходит значительно чаще у лиц, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, чем у нормальных индивидуумов.

ПЭТ-сканирование мозга людей, которые страдают обсессивно-компульсивным расстройством, показывает, что у этих индивидов имеет место повышенная активность зон мозга, включающих примитивные сети, по сравнению с людьми, не страдающими данным заболеванием (Baxter et al., 1990) (см. рис. 15.3 на форзаце). Кроме того, люди, страдающие этим расстройством, часто испытывают облегчение, принимая препараты, регулирующие уровень серотонина (Rapa- port, 1991). Наконец, у пациентов, хорошо реагирующих на эти препараты, как правило, наблюдается снижение активности соответствующих зон мозга в больших масштабах, чем у лиц, слабо реагирующих на эти лекарства (Baxter et al., 1992; Swedo et al., 1992).

Однако, как и в случае панических расстройств, у многих людей может развиться полноценное обсессивно-компульсивное расстройство только при условии, что они обладают, помимо биологической предрасположенности, определенной когнитивной и поведенческой предрасположенностью к этому расстройству. Представители когинитивного и бихевиорального подхода полагают, что людям, страдающим обсессивно-компульсивным расстройством, труднее «отключить» навязчивые мысли, поскольку для них характерна тенденция к ригидному моралистскому мышлению (Rachman, 1993; Salkovskis, 1989). Эти лица более склонны расценивать свои негативные навязчивые мысли как неприемлемые и испытывать еще большую тревогу и чувство вины по поводу их возникновения. Эта тревога еще больше мешает избавиться от подобных мыслей (Clark & de Silva, 1985). Люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, могут также считать, что они должны уметь контролировать любые мысли, и с трудом принимают тот факт, что у каждого человека временами бывают негативные размышления (Clark & Purdon, 1993; Freeston et al., 1992). Эти люди склонны считать, что наличие подобных мыслей свидетельствует о том, что они сходят с ума, либо приравнивают эти мысли к фактической их реализации в своем поведении («Если я думаю о том, что могу ударить своего ребенка, я виноват не меньше, чем если бы я его действительно ударил»). Естественно, это еще более увеличивает их тревогу по поводу своих мыслей, вследствие чего им становится еще труднее избавиться от них.

Компульсии могут развиться в тех случаях, когда страдающий обсессией индивид обнаруживает, что определенные формы поведения могут временно приглушить обсессию и возникающую в результате нее тревожность. Снижение уровня тревожности подкрепляет эти формы поведения, и в результате появляется компульсия. Каждый раз, когда человек испытывает обсессию, это побуждает его проявлять формы поведения, снижающие тревожность.

Самым убедительным свидетельством в пользу когнитивного и бихевиорального подходов к объяснению обсессивно-компульсивного расстройства в этом случае также является тот факт, что методы терапии, основанные на этих подходах, оказываются наиболее эффективными при лечении данных расстройств, о чем мы будем говорить подробнее в главе 16. В отличие от них психодинамические теории обсессивно-компульсивного расстройства не приводят к успешному излечению. Согласно этим теориям, обсессии представляют собой недозволенные импульсы (враждебность, деструктивность, неуместные сексуальные побуждения), которые были вытеснены и проявляются в ином обличье. Человек чувствует, что они не являются частью его Я, и может совершать компульсивные действия, пытаясь нейтрализовать или искупить их. Мать, которую преследуют обсессивные мысли об убийстве собственного ребенка, может чувствовать себя обязанной проверять по несколько раз за ночь, что с ее малышом ничего не случилось. Компульсивные ритуалы также выполняют функцию защиты от проникновения угрожающих импульсов в сознательную часть психики: человек, который постоянно занят, имеет меньше времени для недозволенных мыслей или недозволенных действий. Согласно психодинамической теории, доведение бессознательного конфликта до сознания и понимание его природы должно приводить к излечению от обсессивно-компульсивного расстройства. Однако те немногочисленные исследования, которые были посвящены проверке этой теории, свидетельствуют о том, что терапия, ориентированная на осознание, в большинстве случаев не помогает избавиться от обсессивно-компульсивного расстройства.

В заключение можно сделать вывод, что причиной многих случаев обсессивно-компульсивного расстройства, вероятно, является сочетание биологических и психологических факторов. Многие люди, у которых развиваются эти расстройства, имеют генетическую, нейрологическую или биохимическую предрасположенность к тревожности. Возможно, необходимым условием развития полноценного расстройства тревожности является также тенденция к драматизации и склонность к дезадаптивным формам поведения, преследующим цель снижения тревоги.

Расстройства настроения

При расстройствах настроения человек бывает охвачен сильной депрессией или манией (бурным подъемом настроения) или временами переживать депрессию, временами — манию. Расстройства настроения делятся на депрессивные расстройства, при которых у человека случаются один и более периодов депрессии, но нет периодов мании, и биполярные расстройства, при которых периоды подавленности сменяются периодами подъема, причем обычно в промежутке между ними индивид возвращается к нормальному настроению. Периоды мании без периодов депрессии крайне редки. См.→