О полезности ошибки: изобретение «магической формулы»

Здесь мы опишем один необычный клинический случай, относящийся к созданию особого предписания, которое впоследствии многократно использовалось в работе с обсессивными субъектами. По нашему мнению, в данном случае особый интерес имеет именно тот факт, что это «изобретение» было плодом диагностической ошибки и вытекающих из нее терапевтических процедур, не совсем подходящих к самому случаю. В результате этой диагностической ошибки создалась ситуация, которая привела к решительному отказу от предпринятых терапевтических маневров — их пришлось адаптировать к создавшейся ситуации. Для этого потребовался необычный всплеск творчества, который и повлек за собой реальный демонтаж: проблемы. Поскольку все это не имело бы места без изначальной ошибки, нам кажется, что иной раз произошедшая ошибка, если она гибко используется терапевтом, может стать дорогой к открытию и продуктивным побуждением к развитию терапии. Никакой терапевт не может обойтись без ошибок, однако многие терапевты не принимают провалов, в то время как принятие и анализ собственных ошибок ведет к существенному улучшению собственных способностей к терапевтическому вмешательству.

В описываемом случае за помощью обратилась молодая женщина с сильной фобической симптоматикой, служащая, двадцати шести лет. В последние две недели она была вынуждена временно оставить работу из-за все учащающихся кризисов тревожности и блокирующих всякую деятельность приступов паники, которые делали невозможной ее работу бухгалтером в одной фирме.

С помощью хорошо развитой речи и с удивительной концептуальной ясностью эта молодая женщина сама представила собственную симптоматику как типично фобическую, дав ей детальное и исчерпывающее представление с помощью описания приступов паники и своего состояния тревожности. Она сообщила, что изучала свои симптомы в некоторых книгах по психологии.

Терапевт позволил ввести себя в заблуждение таким «совершенным» самодиагнозом и с готовностью приступил к терапевтическим маневрам, пунктуально следуя протоколу лечения фобических расстройств. На второй сессии женщина сообщила, что чувствовала себя немного лучше и что при записи приступов паники в «вахтенном журнале» они уменьшались. Она передала терапевту полученный ею на первой сессии журнал, совершенно заполненный записями, вместе с другим журналом, тоже полным записей, — его она сама сделала, взяв за модель полученный на сессии экземпляр. Этот факт немного удивил терапевта, который, тем не менее, не придал ему большого значения и продолжал использовать обычную для фобических расстройств схему вмешательства.

На третьей сессии пациентка рассказала, что ее симптомы уменьшились по частоте и интенсивности, однако она опять принесла два полностью исписанных блокнота. Терапевт напомнил женщине, что она должна была прекратить ведение вахтенного журнала и продолжил сессию в привычной терапевтической последовательности. На четвертой сессии относительно предписанной получасовой «фантазии страха» пациентка сообщила, что ей совершенно не удается почувствовать себя плохо или ощутить тревожность в течение этого получаса, как бы она ни силилась думать о самых плохих ситуациях или фантазиях, даже наоборот, думая обо всем этом, ей хотелось смеяться. Кроме того, она заявила, что на этом этапе чувствует себя в состоянии попробовать вернуться на работу. Однако странным был тот факт, что несмотря на отмену предписания две сессии назад, она и в этот раз принесла два полностью исписанных «вахтенных журнала», говоря о том, что записывая, она чувствовала себя лучше, получала разрядку.

Тогда у терапевта возникли некоторые сомнения, тем более что просматривая записи, он заметил, что пациентка записывала не только критические эпизоды, но и все, о чем она думала, мысли, эмоции, идеи и т. д. Однако поскольку симптоматическая ситуация улучшалась, терапевт продолжил обычное лечение. На пятой сессии молодая служащая рассказала, что она вернулась на работу без особых проблем, у нее было лишь несколько эпизодов тревожности, но они были контролируемыми. Тем не менее она опять предъявила два полных записей блокнота. На вопрос терапевта, какую функцию для нее выполняет это ежедневное трудоемкое упражнение, она ответила, что для нее важно записывать, потому что так она чувствует, что у нее не возникнет фобических проявлений. Ее буквальными словами были следующие: «Знаете, доктор, для меня очень важно записывать, хотя это мне и стоит времени и труда, потому что я поняла, что таким образом я контролирую мои страхи. Я думаю, что записи удаляют мои пугающие идеи, как будто, записывая, я тем самым делаю так, что некоторые вещи остаются вне меня».

Тогда у терапевта возникло озарение по поводу этого поведения, кажущегося не соответствующим диагнозу фобического субъекта и его обычным реакциям на проведенное лечение: он понял, что перед ним субъект главным образом обсессивный. Пациентка не прерывала записей в вахтенном журнале, поскольку имела навязчивое убеждение в том, что перестав выполнять данное предписание, она вернется к своим страхам и приступам паники. На практике записи в «вахтенном журнале» были превращены ею в обсессивный ритуал, служащий для отдаления симптомов. Это замечание было затем укреплено дальнейшим исследованием некоторых аспектов личной жизни женщины, упущенных вначале в пылу кажущегося эффективным лечения и на основе изначально поставленного диагноза фобии, предложенного терапевту самой пациенткой. Действительно, в результате этого исследования было установлено, что пациентка пришла к фобическим кризисам после длительного периода, во время которого она чувствовала себя вынужденной многократно повторять в течение дня некоторые поведенческие ритуалы. Эти ритуалы в рабочей деятельности приводили ее к крайней неуверенности в себе, к необходимости все многократно контролировать, она никогда не была спокойной и уверенной в собственных действиях, и так до тех пор, пока не начали появляться кризисы паники. Следовательно, приступы паники были лишь самым ярким симптомом обсессивных проблем молодой женщины. Соответственно, изначальная диагностическая гипотеза, уведенная в сторону самодиагнозом пациентки, не соответствовала случаю, а проведенное на основании этого диагноза вмешательство привело к конкретным улучшениям в ее поведении в результате «обсессивной ритуализации предписания». Конечно, это нельзя было считать успехом, поскольку при удалении «ритуала» ситуация, возможно, вновь рухнула бы. Терапевт почувствовал себя в кризисе, не зная, как разобраться в такой запутанной ситуации, сложившейся благодаря его вмешательству. Он решил повременить и, не объявляя ничего из того, что в тот момент понял, сказал женщине, что она может, если считает полезным, спокойно продолжать делать записи и приносить ему блокноты с заметками.

Проблема в этой ситуации была следующей: каким образом направить вмешательство на обсессивность. Не нарушая достигнутого неадекватным лечением небольшого поведенческого улучшения? Каким образом удалить произведенный терапией обсессивный ритуал, не создавая при этом других проблем? Именно во время этих мучительных размышлений у терапевта созрела столь же странная, сколь и эффективная идея.

На следующей сессии, выслушав отчет пациентки, довольной своей постоянно улучшавшейся ситуацией, и получив два очередных «вахтенных журнала», переполненных заметками, терапевт дал ей следующее предписание: «Все это очень хорошо, однако мы можем сделать еще больше. И чтобы добиться этого, вы, как всегда, должны будете выполнить задание, которое я вам дам, буквально.

Принимая во внимание важность, которую для вас имеет запись ваших мыслей и идей, а также эмоций и критических моментов, я даю вам блокнот и следующее задание. Всякий раз, как у вас возникнет желание написать что-то для меня, вы десять раз запишете фразу, которую я напишу сейчас на первой странице блокнота. Эта фраза на английском языке, вы немного понимаете по-английски, не так ли? Но, как обычно, сейчас не задавайте никаких вопросов, все пояснения, относящиеся к заданию, я дам после его выполнения. Пока выполняйте и только!»

На первой странице блокнота я написал: «Think little and learn by doing!» (Меньше думай н учись действуя!) На седьмую сессию женщина пришла раздраженной и сообщила, что чувствует, что с ней обошлись, как с идиоткой. Поскольку, переписывая заданное предложение, она осознала глупость выполняемого ею действия, принимая во внимание смысл фразы. Соответственно, она выполнила задание только дважды и потом перестала, и, кроме того, вырвала две страницы с этими записями. Наконец, она заявила, что всякий раз, как у нее возникало желание делать записи для терапевта, она автоматически чувствовала себя идиоткой и поэтому больше ничего не написала.

Предписание, несмотря на возмущенную реакцию пациентки, было продлено без всяких пояснений и на следующую неделю.

На восьмой сессии пациентка заявила, что ничего не написала, и что даже не чувствовала желания делать записи для терапевта. Но самое главное, что за эти две недели ее оглушение благополучия продолжало возрастать. Она сообщила, что в настоящий момент чувствует себя действительно хорошо, бывают лишь спорадические реакции тревожности, которые сразу же редуцируются и контролируются. Все это происходит без необходимости прибегать к «обсессивному ритуалу» записей в «вахтенном журнале».

Терапия продолжалась еще две сессии, проведенных с соблюдением большей временной дистанции, они были направлены на заключительное переопределение личной самостоятельности, приобретенной пациенткой. Можно завершить описание этого особенного случая напоминанием о необходимости постоянно давать оценку собственному терапевтическому вмешательству. Если вмешательство оказывается неподходящим, нужно обладать достаточной гибкостью мышления, чтобы модифицировать и переориентировать его с учетом требований, предъявляемых случаем. Как и в описанном примере, это может привести к разработке новых эффективных стратегий.

Следовательно ошибка, как это происходит и в случае предписания маленького беспорядка, становится элементом ломки предшествующего равновесия: эта ломка, если ее принять и использовать, может привести к созданию нового, более эффективного равновесия внутри какой-либо системы, в данном случае — внутри терапевтической системы.

Случай 4. Объявить стесняющий секрет

Молодой человек двадцати девяти лет, высокий, белокурый, красивый, обаятельный и хорошо обеспеченный, активно ухаживающий за женщинами, многие из которых старались его обольстить, имеющий славу самого настоящего плэйбоя, пришел с просьбой о помощи из-за своей «драматической» проблемы. Он рассказал, что уже в течение примерно года ему не удается достичь удовлетворительной эрекции и, соответственно, возможности пенетрации и положительного протекания полового акта. Молодой человек был не в состоянии объяснить себе, каким образом могла возникнуть эта проблема, тем более, если принять во внимание тот факт, что в прошлом у него было много женщин и очень много успешных половых сношений. В последнее же время всякий раз, когда он находился в ситуации, ведущей к половому акту, его эрекция была нормальной вплоть до момента пенетрации, после чего снижалась до совершенно вялого состояния полового члена, так что молодой человек в подавленном состоянии и испытывая чувство стыда и унижения, был вынужден прервать все действия. См.→