Терапия без терапевтического кабинета

В качестве первого особого клинического случая мы хотим представить действительно необычное терапевтическое вмешательство, которое наверняка вызовет множество ответных реакций, особенно у тех читателей, кто твердо убежден в абсолютной необходимости жесткого сеттинга (организационные (пространственные, временные и т.д.) рамки психотерапевтического сеанса. — Прим. пер.) в психотерапии. Итак, я был приглашен в один из городов северной Италии для проведения цикла лекций для воспитателей. В конце одной из лекций одна воспитательница попросила меня о частном собеседовании. Молодая двадцатичетырехлетняя женщина умоляла заняться ею, поскольку вот уже два года она страдала частыми приступами паники, вызывающими полный ступор, а иногда и обморок. Молодая женщина рассказала, что эти кризисы начались у нее после серии анксиогенных медицинских обследований, которым она должна была подвергнуться из-за подозрений в тяжелой болезни, впоследствии не подтвердившихся. С того момента у нее начались приступы паники. Они становились все более сильными и частыми, так что она несколько месяцев назад была вынуждена временно прервать работу.

Первоначально я выразил сомнение в эффективности вмешательства из-за действительно значительного расстояния между двумя городами, которое затруднило бы проведение терапии. Однако это не испугало барышню, которая уверила меня, что согласна пойти на край света для своего выздоровления. Я заметил в ответ, что мог бы дать ей адреса моих более близких коллег-терапевтов, но она так настаивала, что я почти из спортивного интереса принял решение попробовать что-то необычное. Я сказал: «Послушайте, думаю, мы могли бы решить проблему быстро и без необходимости долгих поездок с вашей стороны. Для чтения лекций я должен еще шесть раз приехать в ваш город. Вот в эти шесть предоставляющихся случаев мы и будем с вами встречаться: до или после лекции, а, возможно, и обедая вместе, так мы и будем продвигаться в терапии ваших проблем».

Молодая воспитательница была поражена и удивлена такой расположенностью лектора и кажущейся абсурдной идеей о проведении психотерапевтического вмешательства в таких необычных условиях. Вот таким образом лечение проблем молодой женщины было начато немедленно в том же самом здании, в помещении рядом с аудиторией, где проходили мои лекции. Так, на практике, пунктуально следуя протоколу лечения фобических расстройств, описанному в предыдущей главе, было произведено первое реструктурирование (страх помощи) и было дано первое предписание поведения («вахтенный журнал»).

Вторая встреча произошла две недели спустя и состоялась в ресторане во время обеда. Молодая женщина передала мне листки с записями и рассказала, что несколько раз использовала «вахтенный журнал» во время приступов паники, но их было решительно меньше, чем обычно; потом она сообщила о своем наблюдении, что при записи эпизодов ее тревожность и страх уменьшались; и наконец, — она заявила, что решила больше никого не просить о помощи — ни родственников, ни жениха.

Поэтому я обычным образом перешел к переопределению ситуации, подчеркнув тот факт, что проблемы уже не кажутся ей больше такими непобедимыми и необоримыми, как раньше.

Далее девушке были даны:

1) предписание продолжать записи в «вахтенном журнале»;

2) парадоксальное предписание ежедневной получасовой «фантазии страха».

Третья встреча прошла в помещении рядом с аудиторией, где проходили лекции, спустя примерно десять дней. Девушка рассказала, что за это время с ней случилось лишь два приступа паники, но они были скорее легкими и краткими, контролируемыми с помощью записей в «вахтенном журнале». Что же касается «фантазии страха», то девушке совершенно не удалось почувствовать себя плохо: как только она начинала думать о болезни или о страхе плохого самочувствия, ее мысли уходили совсем в другом направлении, она даже начинала думать о забавных вещах и о счастливых моментах своей жизни.

Тогда было сделано дальнейшее переопределение проблемы и эффекта, вызванного предписаниями, и укрепление веры пациентки в свою собственную способность к решению своих проблем. В заключение были еще раз даны два предыдущих предписания поведения.

Четвертая встреча опять прошла в ресторане за обедом, две недели спустя. Девушка рассказала, что за этот период времени с ней не случилось ни одного приступа паники, только несколько моментов тревожности, которые она не записала, поскольку они показались ей настолько слабее всех предыдущих ощущений, что не заслуживали внимания. Кроме того, она рассказала, что в течение ежедневной получасовой «фантазии страха» ей совершенно не удавалось испугаться, напротив, ей приходили в голову позитивные мысли, которые ей хотелось бы осуществить.

На этом этапе, после сделанного опять-таки общепринятым способом переопределения решительно изменившейся ситуации и с упором на продемонстрированные пациенткой значительные личные способности, два предыдущих предписания были сняты; девушке было предложено вернуться на работу и выполнять «предписание антрополога», как в школе — с коллегами и детьми, так и вне школы — с родственниками, друзьями и посторонними людьми, которых ей довелось бы встретить. Около двух недель спустя состоялась последняя «терапевтическая» встреча — снова в ресторане за обедом. Девушка рассказала, что она вернулась к работе совершенно без проблем, даже наоборот, занимаясь детьми, наблюдая за ними и изучая их, у нее возникло много позитивных размышлений, в то время как наблюдая за коллегами, она заметила у некоторых из них некоторые странности, и это оказало на нее положительный эффект, поскольку теперь она больше не чувствовала себя единственным «редким животным». На этом этапе ситуация была радикально переопределена — была приведена в действие обычная стратегия последней сессии. Девушке было предложено позвонить через месяц, чтобы проинформировать о своей ситуации. Она пунктуально позвонила и сообщила, что у нее больше не было приступов паники и что она чувствует себя так хорошо, как редко чувствовала себя раньше.

Очевидно, что на основании одного излеченного случая нельзя сделать никакого достоверного заключения. Однако нам кажется, что этот пример должен заставить терапевтов призадуматься о том, что для достижения изменений не таким уж незаменимым является тот ригидный традиционный сеттинг психотерапии с установленной частотой сессий, в определенном помещении, с кушеткой или креслом, рассеянным светом и т.д. К тому же нечто подобное было продемонстрировано самим Фрейдом при решении психосексуальных проблем Малера. Действительно, Фрейд вылечил Малера, бывшего его хорошим другом, за один целиком проведенный вместе с ним день, когда они обедали и гуляли по Вене (Fachinelli, 1983). В этом случае Фрейд вступил в противоречие со своими собственными предписаниями, относящимися к психоаналитическому сеттингу, и тем не менее он осуществил безусловно блестящее терапевтическое вмешательство, краткое и сфокусированное на конкретной проблеме.

Случай 2. Реструктурирование значимости братских отношений

Один уже немолодой психиатр обратился в наш Центр с просьбой пройти обучение нашему методу. В ходе предварительного собеседования выявилась критическая ситуация, и его просьба об обучении превратилась в просьбу о помощи.

Ситуация была следующей. Он рассказал, что не женат, поскольку никогда не мог сделать этого: его болезненное подчинение сначала авторитарной матери, а затем старой деве-сестре, которая после смерти матери взяла на себя роль семейного авторитета, не позволило ему совершить этот жизненный выбор. В настоящее время, после смерти сестры он жил все в том же патологическом подчинении младшему брату, страдающему параноидальным расстройством. См.→