Срочная психологическая помощь: взгляд психиатра

Когда вы получили запрос на срочную консультацию, первая задача, которая стоит перед вами - решить, показана ли в данном случае срочная консультация? И каковы критерии принятия этого решения? Давайте обсудим обсудим возможные варианты развития событий и начнем с самого неприятного.

Суицид

Поговорим подробнее о самом сложном. Ведь первое, что приходит на ум, когда мы говорим о необходимости срочной консультации, это именно опасность суицида. Консультанту-психологу, который в своей деятельности столкнулся с темой суицида, в первую очередь необходимо отдавать себе отчет в следующем:

• Внешнее (видимое) суицидальное поведение, независимо от его вида (демонстративный суицид, истинный, скрытый) является следствием/конечной фазой внутреннего суицидального поведения (которое, в свою очередь, имеет свои этапы развития).
• Внешнее суицидальное поведение всегда имеет под собой какую-либо психопатологию.
• Не всякое аутоагрессивное поведение является суицидальной попыткой. Существует так называемое несуицидальное аутоагрессивное поведение, т.е. такие формы намеренных самоповреждений, целью которых не является уход из жизни и реализация которых неопасна для жизни.
• Консультируя человека после суицидальной попытки, вы консультируете не суицидента, а постсуицидента.

Выводы:

Необходима фокусировка на внутреннем суицидальном поведении как основной мишени консультации.

Необходимо выявить, понять и хотя бы в общих чертах описать психопатологию.

Суицид - это крайняя форма аутоагрессивного поведения, но далеко не всегда он - прямое следствие и результат развития несуицидального аутоагрессивного поведения.

Кому не показана срочная психологическая консультация

Острый суицид

Начнем с определения. Острый суицид - компульсивное действие на фоне аффективно суженного сознания, имеющее своей целью скорейшее уменьшение/прекращение душевной боли. Возникает как реакция на чрезвычайное, превышающее компенсаторные силы личности психотравмирующее воздействие. Вероятность осознанного обращения таких людей за помощью крайне невысока. Однако люди в таком состоянии могут быть относительно легко быть удержаны от аутоагрессивных действий путем предотвращения контакта с суицидальным орудием и нахождением рядом кого-то из значимых близких. Роль специалистов минимальна. Необходимо активное, тепло-эмоциональное слушание из сочувствующей позиции.

Примеры: смерть значимых близких, известие о неизлечимом заболевании (или тяжелые последствия болезни), акты физического (в т.ч. и сексуального) насилия, катастрофичные для личности социальные события (расставания, ссоры, развод, увольнение, спортивные и творческие неудачи).

Необходимо осознавать и понимать разницу между острой психотравмой и острым суицидом в результате острой психотравмы. Консультировать острую психотравму с элементами внутреннего суицидального поведения вполне возможно и даже нужно. Консультировать острый суицид - вряд ли получится.

Психоз

Не углубляясь в определение термина и виды психозов, скажу, что психологическая консультация не показана (бесполезна), когда вы наблюдаете:

Императивные галлюцинации. Это когда «голоса» приказывают человеку сделать то или иное аутоагрессивное действие. Если клиент на консультации сообщает, что «голоса» или люди настаивают, чтобы он, например, прыгнул с 9-го этажа, то следует:

• прервать консультацию
• вызвать психиатрическую бригаду СМП
• попытаться под благовидным предлогом удержать клиента до приезда СМП.

(Конечно, должны быть ясно видимы и другие признаки психоза, но об этом не беспокойтесь. При императивных галлюцинациях будет ворох иных признаков, мимо которых не пройдете).

Автоматизмы

Это если клиент сообщает, что его телом (мыслями, действиями, ощущениями) управляет кто-то другой, и сам он не всегда (или вовсе не) может себя контролировать. Алгоритм действий - такой же, как в пункте «А».

Маниакальное состояние

Маниакально возбужденный человек - вовсе не маньяк-убийца из триллеров. Это очень веселый (и/или гневливый), громкий, часто гиперсексуальный человек, который тараторит без умолку, но трудно уловить смысл его слов. Высказывает разные идеи собственной силы, огромных возможностей, талантов, связей и т.п. Безгранично верит в себя, почти не спит, делает 100 дел одновременно, ни одно не доводя до конца. Надо сказать, что сейчас крайне редко встречается манакальный суицид. У такого больного не будет истинного суицида, но он вполне может… сообщить вам, что он собирается, например, прыгнуть с крыши 20-этажного дома с парашютом собственной оригинальной конструкции.

Про самоубийство меланхоликов не будем. Оно нынче тоже редкое, его мотивы и психопатологию можно рассмотреть в разделе о депрессиях.

Алгоритм действий:

Необходимо по возможности быстро прекращать консультацию и по возможности немедленно направить клиента к психиатру (желательно иметь знакомого психиатра).

Все эти примеры - суицидальные попытки (или намерения) осуществляемые/высказываемые психически больными людьми. Их не нужно консультировать психологу. Собственно консультация будет заключаться в диагностике наблюдаемой психопатологии и действиях по прекращению консультации каким-либо подходящим способом.

Кому показана срочная психологическая консультация?

С чем чаще всего могут сталкиваться психологи и психиатры, выявляя или встречая суицидальное поведение?

Отвечаем: с депрессиями, с демонстративными суицидами, с неразрешимыми и/или длительными конфликтами, превышающими компенсаторные возможности личности. Поговорим подробнее.

Депрессии

Я разделил бы условно на суицидально опасные и суицидально неопасные. Почему условно? Строго говоря, приведенная ниже классификация депрессий является клинической, устаревшей и ныне в постановке диагнозов не используется. По крайней мере, в МКБ-10 таких диагнозов нет. Однако, она удобна, по-прежнему используется врачами, особенно на постсоветском пространстве и обладает объясняющей силой, т.е. для алгоритмизации психологической консультации подходит как нельзя лучше.

• Суицидальное неопасные депрессии: дисфорическая, истерическая, сенесто-ипохондрическая, сомато-вегетативная, тревожная, обсессивная;
• Суицидально опасные депрессии: анестетическая, адинамическая, биполярная, тоскливая, скрытая, улыбающаяся («ироническая»).

Подробней писать об алгоритме консультирования при каждом из видов не позволяет формат статьи.

Общий алгоритм действий следующий:

• Самостоятельно изучить указанные виды депрессий (достаточно самых общих описаний).
• Формулировать вопросы на консультации таким образом, чтобы в общих чертах понять психопатологию депрессии конкретного клиента.
• Если по-вашему мнению депрессия попадает в категорию суицидально опасных или установлен факт суицидальных попыток в прошлом - предложите пациенту вести его совместно с психиатром.

Демонстративный суицид

Главное, что нужно знать о демонстративном суициде: он… демонстративный. Т.е. - в подавляющем большинстве случаев не связан с действительным намерением уйти из жизни. Лишь в небольшом числе случаев демонстративный суицид может являться последним шансом воздействия на психотравмирующую/конфликтную ситуацию, крайней попыткой повлиять на окружение, о чем-то заявить или… отомстить.

Алгоритм действий:

Определить мотивы. Как правило, суицидент сам много и легко об этом говорит.

Определить степень манипулятивности как суицидального поведения, так и личности в целом. Определение качественное, не количественное. Чем более манипулятивен клиент - тем суицидальная опасность… меньше.

Открыто спросить о частоте, давности, характере несуицидальных аутоагрессивных действий. Они, как правило, присутствуют в жизни клиента задолго до суицидальной попытки.

Дальше работать в той манере, в которой вы работаете с пограничными клиентами.

Неразрешимые/длительные конфликты/хроническая психотравма

Самый сложный и ответственный раздел консультативной помощи при суицидальном поведении. В этом разделе концентрируется наибольшее количество случаев истинного суицида. Суицида рационального, тщательно обдуманного, всерьез воспринимаемого.

Как правило, его конкретный психопатологический фон - это суцидально опасный вид депрессии. Два основных процесса, которые должны обязательно присутствовать у консультанта - спокойствие и теплое концентрированное внимание. Явно выражаемое сочувствие необязательно!

Алгоритм действий:

Выяснить обстоятельства, приведшие к суицидальной попытке (намерениям, мыслям).

Выяснить, как клиент относится к собственным действиям/мыслям (степень критичности).

Выявить отсутствие/наличие/степень депрессии.

Спросить (!) о дальнейших суицидальных намерениях.

Консультирование в скайпе

... имеет одну отличительную особенность, которая будет существенным образом сказываться на всей последующей работе. Эта особенность - отсутствие непосредственной физической встречи на определенной территории (как правило, территории консультанта). Применительно к суицидологическому консультированию это означает следующее:

Ответственность

Несомненно, что специалист, столкнувшийся с темой суицида в сессии (неважно, реальной или удаленной), оказывается в ситуации, где возникает ответственность за жизнь и благополучие обратившегося. При чем, ответственность эта не является добровольным для психолога актом, а возлагается на него автоматически, исходя из самого контекста ситуации.

Ограничения ответственности

Вместе с тем, необходимо отдавать себе отчет, что ответственность может стать продуктивной и реально помогающей основой консультации при соблюдении некоторых условий, а именно: 1) достаточные профессиональные навыки, 2) физическая возможность их реализации, 3) наличие минимального объема достоверной информации о клиенте.

Так вот, при суицидологическом, особенно срочном консультировании в скайпе у психолога практически полностью отсутствуют возможности (инструменты) реализации собственной ответственности (которую мы, люди помогающей профессии, ох как легко на себя берем!). Оставив за скобками такой компонент границ и ограничений психолога, как профессиональные навыки, поговорим коротко о том же, что и раньше, но уже применительно к скайп-консультированию.

Первое, что необходимо сделать, это провести… инвентаризацию своих возможностей по реализации своей же ответственности. Здесь очень хорошо помогут термины границ, широко используемые в гештальт-подходе.

Рассмотрим границы и возможности скайпа в ранее описанных консультативных случаях подробнее. Кому не показано срочное психологическое консультирование в скайпе?

Острый суицид

Как ни странно, но скайп-консультация более возможна, нежели реальная. Все дело в легкости звонка. Просто представьте… Стали бы вы, испытывая острое желание уйти из жизни: собираться, выходить из дома, ехать на машине или общественном транспорте (а там пробки!) к психотерапевту? А если просто позвонить в скайп, тем более, что я (например) уже хожу к кому-то и могу легко с этим кем-то связаться?

Психологу в этом случае можно рекомендовать то же самое, что и при реальной консультации, с добавлением пункта об инвентаризации возможностей реализации собственной ответственности.

Психоз

Опираясь на вышеописанные варианты психотических расстройств, при которых возможен суицид, можно сказать, что основной задачей консультации должно быть понимание… собственных границ и ограничений, т.е., опять же, дело в этой инвентаризации своих возможностей:

• что я вижу, какую психопатологию?
• что я должен(на) сделать?
• что я могу сделать?
• что я знаю о клиенте наверняка? Имя-фамилию, место жительства, телефон, место работы, иные данные?

Если инвентаризация (причем быстрая) собственных возможностей показывает, что вы мало что можете, то… ваша ответственность в данной ситуации - просто не наступает. Если же вы продолжаете ее чувствовать, ясно понимая свои ограничения, то это плод вашей личной фантазии, результат профдеформации и… короче, с этим на личную терапию.

Если вы видите, к примеру, что у человека императивные галлюцинации, а вы не знаете его имени-фамилии, не знаете его родных и близких и/или способов с ними связи, не знаете текущего местонахождения клиента и не можете удержать его физически, то необходимо прекращать такую консультацию, ясно и четко сообщив клиенту, по какой причине это делаете. Еще необходимо настоятельно рекомендовать обратиться к психиатру немедленно.

Немного иначе обстоит дело, если вы лично знаете клиента, его окружение, его жизненные условия, семейный статус, местонахождение и т.п. Эти знания - инструмент реализации вашей ответственности. Например, если клиент говорит из дома - добейтесь подхода к камере кого-то из родных. Если вы знаете близких и их контакты - контактируйте, говорите, убеждайте ...

Выводы

Круг клиентов, которым не показана срочная консультация в скайпе, практически идентичен таковому при срочной консультации в реальном пространстве, за исключением, пожалуй, острого суицида. Основной механизм и алгоритм такой консультации - инвентаризация своих возможностей.