Шизофрения (ВВП)
Книга «Введение в психологию»
Авторы: Р.Л. Аткинсон, Р.С. Аткинсон, Э.Е. Смит, Д.Дж. Бем, С. Нолен-Хоэксема
Под общей редакцией В.П. Зинченко
15-е международное издание, Санкт-Петербург, Прайм-Еврознак, 2007.
Статья из главы 15. Психология аномалий
Шизофренией обозначают группу расстройств, характеризуемых сильной дезорганизацией личности, искажениями реальности и неспособностью вести повседневную жизнь. Она встречается во всех культурах, даже в тех, которые далеки от стрессов индустриального общества, и, судя по всему, беспокоит человечество уже как минимум 200 лет. Это расстройство затрагивает примерно 1% населения, встречается одинаково часто у мужчин и женщин и обычно заявляет о себе в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте (начало большинства случаев приходится на возраст от 15 до 35 лет).
Люди, которых называют шизофрениками, как правило, нуждаются в госпитализации, иногда в течение многих месяцев или лет. В любой конкретный момент времени индивиды, получившие данный диагноз, занимают около половины коек в психиатрических больницах и составляют значительный процент негоспитализированных пациентов (Narrow et al, 1993).
Иногда шизофрения развивается медленно в виде постепенно нарастающей отчужденности и неадекватности поведения. Иногда она начинается неожиданно, проявляясь сильным смятением и эмоциональной сумятицей. Такие острые случаи обычно провоцируются периодом стресса у индивидов, которые в своей жизни склонны к уединению, озабоченности собой и ощущению незащищенности.
Характеристики шизофрении
Развивается ли шизофрения медленно или внезапно, ее симптомы многочисленны и разнообразны. Основные симптомы шизофрении можно разделить по следующим группам, хотя не у каждого человека с диагнозом шизофрении они все будут проявляться.
Нарушения мышления и внимания
Если для аффективных расстройств характерно нарушение настроения, то для шизофрении — нарушения мышления. Расстраиваться может как сам процесс мышления, так и его содержание. Следующий отрывок из написанного пациентом показывает, насколько труднопонимаемо шизофреническое мышление:
Если все дело в чередовании сельскохозяйственных культур или в отношениях и распорядке всего; я имею в виду предыдущий документ, в котором я сделал несколько замечаний, которые также были проверенными фактами, и есть другие, которые касаются моей дочери, у нее внизу мочка на правом ухе, и ее звали Мэри Лу. Многие абстракции остались невысказанными и несделанными в этих подслащенных молочных продуктах, а другие — вследствие экономики, дифференцировок, субсидий, банкротств, орудий, зданий, акций, государственного долга, организационной дребедени, погоды, торговли, управления уровнями поломок и замыканий в электронике — также все являются предыдущими состояниями, без необходимости излагать факты (Maher, 1966, р. 395).
Эти слова и фразы сами по себе небессмысленны, но они не имеют смысла по отношению друг к другу. Для письменной и устной речи шизофреника характерно нанизывание несвязанных слов и фраз и своеобразные словесные ассоциации (иногда их называют «словесным салатом»). В этом отражается рыхлость ассоциаций, при которой мысль человека прыгает с одной темы на другую так, что выглядит несвязной. Кроме того, на ход мысли шизофреника часто влияет звучание слов, а не их смысл. Вот пример, в котором пациентка с шизофренией излагает свои мысли в ответ на вопросы врача и который иллюстрирует эту склонность образовывать ассоциации путем рифмования слов — это называют звуковыми ассоциациями. (В квадратных скобках приведены звучания слов. — Прим.. перев.)
Врач: Что с лечением? Вы все еще принимаете халдол (антипсихотический препарат)?
Мысли пациентки: Отвратительная стена [фаул вол]. (Кивает, но не отвечает.)
Врач: Как насчет витаминов [витаминс]?
Мысли пациентки: Семь грехов [сэвэн синс]. Бывшие [хэз-бинс]. (Кивает.)
Врач: Мне кажется, вы принимаете не все свои лекарства [мидс].
Мысли пациентки: Карандаш ведет [пенслидс].
(North, 1987, р. 261).
Путаное мышление, являющееся приметой шизофрении, происходит из общей трудности сосредоточить внимание и отфильтровать несущественные стимулы. Большинство из нас могут направлять внимание избирательно. Из всего объема поступающей информации мы умеем выбирать стимулы, существенные для текущей задачи, и игнорировать все остальные. Человек, страдающий шизофренией, перцептивно восприимчив ко многим стимулам одновременно, и ему трудно выделить смысл из изобилия входных сигналов, что иллюстрирует следующее высказывание шизофреника.
Я не могу сконцентрироваться. Именно эти отвлечения внимания беспокоят меня. Я ловлю разные разговоры. Это как быть радиопередатчиком. Звуки доходят до меня, но я чувствую, что мой разум не может со всем справиться. Трудно сосредоточиться на каком-то одном звуке (McGhie & Chapman, 1961, p. 104).
Центральным переживанием при шизофрении является чувство невозможности контролировать свое внимание и сосредоточиться на собственных мыслях.
Помимо дезорганизованности мыслительных процессов, затрудняющей понимание того, что пытается сказать шизофреник, нарушается также содержание мышления. Для большинства страдающих шизофренией характерно слабое понимание. Когда их спрашивают, что не так и почему они госпитализированы, они не оценивают свое состояние и плохо представляют себе необычность своего поведения. Они подвержены делюзиям и придерживаются убеждений, которые большинство людей сочли бы неверным пониманием реальности. Среди наиболее распространенных делюзий — убеждение человека, что его мысли и действия пытаются контролировать внешние силы. К таким делюзиям влияния извне относится убеждение человека, что его мысли транслируются в окружающий мир, так что другие могут их слышать, или что в его разум внедряются странные (не принадлежащие ему) мысли, или что какая-то внешняя сила навязывает ему чувства и действия. Также часто встречается убеждение, что определенные люди или группы угрожают ему или плетут против него заговор (делюзии преследования). Реже встречается убеждение в своей власти и важности (делюзия величия).
Делюзии преследования называют паранойей. Человек с этим заболеванием подозревает друзей и родственников, боится, что его отравят, или жалуется, что за ним подсматривают, следят или обсуждают его. Так называемые немотивированные преступления, когда человек нападает на кого-то или кого-то убивает без видимой причины, иногда совершаются людьми, у которых позже диагностируют параноидную шизофрению. Однако такие случаи довольно редки. Большинство людей с шизофренией для окружающих не опасны, хотя их смятение может подвергать опасности их самих.
Нарушения восприятия
Во время острых приступов шизофрении люди часто говорят, что окружающее кажется им иным: звуки громче, цвета насыщеннее. Свое собственное тело кажется уже не тем (руки слишком длинны или слишком коротки; ноги слишком вытянуты; глаза не так расположены на лице). Некоторые пациенты не могут узнать себя в зеркале или видят себя в нем в виде тройного изображения. Наиболее серьезные нарушения восприятия, называемые галлюцинациями, — это наличие сенсорных ощущений при отсутствии соответствующих или адекватных внешних стимулов. Наиболее распространены слуховые галлюцинации (обычно это голоса, которые говорят человеку, что надо делать, или отпускают замечания по поводу его действий). Несколько реже встречаются зрительные галлюцинации (видения странных существ или небесных созданий). Другие сенсорные галлюцинации (плохой запах собственного тела, вкус яда в пище, чувство, будто колют иголками) возникают нечасто.
Галлюцинации часто бывают пугающими и даже кошмарными, о чем свидетельствует следующий пример:
Как-то раз я взглянул на лица моих сотрудников, и их черты исказились. Их зубы напоминали клыки, готовые сожрать меня. Большую часть времени я не решался смотреть на других людей, боясь, что они проглотят меня. Моя болезнь непрерывно сопровождала меня, Даже когда я пытался заснуть, демоны не давали мне успокоиться, и я бродил по дому в поисках их. Все мое тело пожирали и когда я спал, и когда бодрствовал. Я чувствовал, что меня пожирают демоны (Long, 1996).
Галлюцинации могут возникать независимо или как часть делюзионного убеждения. Примером этому может служить пациент, который слышит голоса, грозящие убить его, и верит, что они являются частью заговора с целью его устранения из-за его могущества.
В определенном смысле галлюцинации не так уж далеки от обычных ощущений. Что такое галлюцинации, известно всем, поскольку они возникают во сне. Но у большинства людей грезы возникают только во сне (см. главу 6), а не в бодрствующем состоянии. Возможно, что какой-то опосредуемый медиаторами процесс в бодрствующем состоянии подавляет грезы и что у шизофреников с галлюцинациями этот процесс нарушен (Assad & Shapiro, 1986).
Первоисточником слуховых галлюцинаций могут быть обычные мысли. Мы часто прибегаем к мысленным диалогам, например, когда поясняем свои действия или ведем внутренний разговор с другим человеком. Случается даже, что мы говорим сами с собой вслух. Голоса, которые слышат шизофреники, обзывающие их или указывающие, что делать, похожи на внутренний диалог. Но пациент со слуховыми галлюцинациями не верит, что эти голоса идут от него самого и что их можно контролировать. Неспособность различить внешнее и внутреннее, реальное и воображаемое является основной особенностью шизофренических переживаний.
Немецкий психиатр Ганс Привицхорн собрал самую обширную из существующих коллекцию картин психически больных. Эта картина Августа Нетера из его коллекции иллюстрирует галлюцинации и параноидные фантазии, которыми могут страдать шизофреники.
Аффективные нарушения (нарушения в выражении эмоций)
Шизофреникам обычно не свойственны нормальные эмоциональные реакции. Они держатся отстраненно и не реагируют на ситуации, которые должны их радовать или печалить. Например, человек может не проявить эмоциональной реакции, узнав, что у его дочери рак. Однако за этим внешним притуплением эмоциональной экспрессии может скрываться внутреннее смятение или человек может разражаться вспышками гнева.
Иногда шизофреник выражает эмоции, неподходящие к ситуации или к высказанной мысли. Например, он может улыбаться, говоря о трагических событиях. Поскольку эмоции человека зависят от когнитивных процессов, неудивительно, что дезорганизованные мысли и восприятия сопровождаются изменениями эмоциональных реакций. Этот момент иллюстрируется следующим комментарием пациента с шизофренией.
Половину времени я говорю об одном и одновременно думаю о полдюжине других вещей. Людям, должно быть, кажется странным, когда я смеюсь над чем-то, не имеющим отношения к тому, о чем я говорю, но они понятия не имеют, что происходит внутри и сколько всего проносится в моей голове. Понимаете, я могу говорить с вами о чем-то достаточно серьезном, и одновременно мне в голову приходят другие, смешные вещи, и это смешит меня. Если бы я только мог сосредоточиться на одном, я не выглядел бы и наполовину так глупо (McGhie & Chapman, 1961, p. 104).
Моторные симптомы и отстраненность от реальности
У больных шизофренией часто проявляется необычная моторная активность. Они гримасничают и часто меняют выражение лица. Они могут жестикулировать, используя своеобразные движения пальцев, кисти рук и всей руки. Некоторые могут приходить в состояние сильной взбудораженности и постоянно двигаться, как при мании. Некоторые, в качестве другой крайности, могут стать совершенно неподвижными и ни на что не реагировать, принимая необычные позы и оставаясь в них подолгу. Например, пациент может стоять, как статуя, вытянув одну ногу и подняв одну руку к потолку, и пребывать в этом состоянии кататонического ступора часами. Такие пациенты, выглядящие полностью отключенными от реальности, могут реагировать на свои внутренние мысли и фантазии.
Снижение способности вести повседневную жизнь
Помимо описанных нами конкретных симптомов у шизофреников во многих отношениях нарушена способность заниматься повседневными делами, необходимыми в жизни. Если нарушение происходит в подростковом возрасте, способность справляться со школьными делами у человека ухудшается все больше, его социальные навыки постепенно ограничиваются и от него уходят друзья. Во взрослом возрасте шизофренику часто не удается найти работу или удержаться на ней. Он теряет навыки личной гигиены и плохо следит за собой. Человек ведет все более уединенную жизнь и избегает компании и других людей. Признаков шизофрении много, и они разнообразны. Попытка извлечь смысл из многообразных симптомов усложняется тем, что некоторые из них являются непосредственным следствием этого заболевания, а некоторые — реакцией на жизнь в психиатрической больнице или на действие лекарств.
О природе шизофрении
Шизофрения, вероятно, имеет сильные биологические корни, однако стресс, связанный с условиями окружающей среды, может вызвать у людей, предрасположенных к шизофрении, обострение расстройства или новые психотические приступы.
Биологический подход
Исследование семей показывает, что существует наследственная предрасположенность к развитию шизофрении; у родственников шизофреника больше вероятность появления этого расстройства, чем у людей из семей, в которых нет этого заболевания (Gottesman, 1991).
Шанс того, что у всех четырех идентичных четверняшек будет диагностирована шизофрения, составляет 1 к 2 миллиардам — и тем не менее вот они, четверняшки Генаинс. Они периодически госпитализировались, начиная со средней школы.
На рис. 15.8 показана зависимость риска заболевания шизофренией на протяжении жизни от генетической близости к человеку, у которого диагностирована шизофрения. Заметьте, что идентичный близнец шизофреника имеет втрое больший шанс заболеть шизофренией, чем его родственный близнец, и в 46 раз больший шанс, чем неродственник заболевшего. Однако у идентичных близнецов-шизофреников сама по себе шизофрения развивается менее чем в половине случаев, несмотря на идентичный набор генов. Это указывает на важность негенетических факторов.
Как влияют на мозг генетические аномалии, предрасполагающие человека к шизофрении? Современные исследования сосредоточены на двух основных направлениях: нейрохимических отклонениях и различиях в структуре мозга между шизофрениками и нормальными людьми.
[…]
Данные исследований структуры мозга и его биохимии привели некоторых исследователей к постулированию двух форм шизофрении. Шизофрения I типа характеризуется позитивными симптомами или поведенческими эксцессами, включающими галлюцинации, делюзии, странности в поведении и бессвязное мышление. Пациенты с позитивными симптомами до появления первых симптомов обычно живут нормальной жизнью; нарушения в их поведении появляются и исчезают, так что временами их социальное поведение достаточно эффективно; они обычно хорошо реагируют на антипсихотические средства, блокирующие передачу допамина, и при сканировании их мозга не выявляется структурных аномалий. Для шизофрении типа II характерны негативные симптомы или отклонения в поведении, такие как обедненность речи, эмоциональная тупость, изоляция и нарушения внимания. Пациенты с негативными симптомами обычно имеют историю плохой социальной и образовательной жизни до возникновения их начального психотического периода с продолжением ее впоследствии (Fenton & McGlashan, 1992). Антипсихотические средства очень мало улучшают их состояние или не улучшают вообще, и при сканировании их мозга выявляются структурные аномалии (Fenton & McGlashan, 1992).
Полагают, что шизофрения типа I возникает из-за нарушений в нервной передаче, а шизофрения типа II — из-за аномалий в структуре мозга. Причиной структурных аномалий может быть повреждение мозга вирусной инфекцией. Некоторые данные указывают на то, что такая инфекция может произойти во время внутриутробного развития. В 1957 году в Хельсинки в Финляндии возникла серьезная эпидемия гриппа. Были изучены случаи шизофрении среди взрослых, которые подверглись инфицированию в ходе беременности их матерей. Среди тех, кто подвергся инфицированию во время второго триместра беременности (это критический период развития коры мозга), шизофрения встречалась чаще, чем у тех, на кого инфекция воздействовала во время других триместров, или у контрольной группы, не подвергавшейся инфицированию (Mednick et al., 1988).
Однако не все данные говорят в пользу различения между шизофренией типа I и типа II. У некоторых больных имеется и позитивные и негативные симптомы, причем в ходе болезни эти симптомы могут меняться. Тем не менее исследователи склоняются к выделению подгруппы пациентов с шизофренией, имеющих признаки патологии мозга и негативную симптоматику.
Социальный и психологический подход
Многочисленные исследования в Соединенных Штатах и других странах показывают, что встречаемость шизофрении среди бедных общественных слоев значительно выше, чем в среднем и верхних слоях (Strauss, 1982; Dohrenwend, 1973). Наибольшая частота шизофрении зафиксирована в центральных городских районах, населенных беднейшим социоэкономическим слоем. Это не значит, что частота шизофрении устойчиво растет с падением социоэкономического уровня. Скорее есть заметная разница в частоте шизофрении у низших и всех остальных социальных слоев. Почему существует связь между уровнем социального слоя и шизофренией, никто не знает. Были предложены два совершенно разных объяснения: социальный отбор и социальная причинность.
- Социальный отбор — нисходящая мобильность. Из-за плохого умения справляться с жизненными ситуациями индивидам, страдающим шизофренией, трудно завершить свое образование и получить приличную работу. Они постепенно скатываются по социальной лестнице и переходят в низшие слои.
- Социальная причинность — бедность и стрессы. Жизнь в условиях бедности в районах с высоким уровнем преступности, разрушающимися домами и плохими школами создает достаточно стрессовых ситуаций, чтобы провоцировать шизофренические расстройства, особенно у индивидов, генетически предрасположенных к шизофрении.
Данные показывают, что верны оба объяснения (Brenner, 1982; Fried, 1982; Kosa & Zola, 1975), причем социальный отбор играет большую роль (Dohrenwend etal, 1992).
Исследования роли психологических факторов в развитии шизофрении сосредоточены на связях внутри семьи. В 50-х и 60-х годах XX века велись детальные наблюдения за семьями, у одного из членов которых была диагностирована шизофрения; при этом ученые пытались определить, как отношения со стороны родителей и образ жизни влияли на развитие болезни. Они пришли к разным заключениям, большинство из которых оказалось трудно повторить. Главной проблемой было то, что эти семьи изучали после того, как психическое расстройство у одного члена семьи повлияло на остальных. Одни атипичные семейные взаимодействия предшествовали началу болезни, а другие являлись реакциями на стресс проживания с психически больным человеком. Например, в качестве фактора, отличающего семьи с шизофреником от нормальных, назывались неясные или конфликтные отношения родителя и ребенка. Способ общения родителей с детьми характеризовался как вызывающий смятение и неопределенность (Wynne et al., 1977). Однако результаты одного похожего исследования показывают, что проблемы взаимоотношений с родителями могли возникнуть как реакция на неясность отношения к ним детей, больных шизофренией. В этом исследовании родителей и сыновей просили независимо описать те или иные предметы так, чтобы тот, кто прослушает это описание, мог узнать предмет, не глядя на него. Описания записывались на магнитофон и проигрывались другим участникам эксперимента, включая нормальных и больных шизофренией сыновей и их родителей. Было обнаружено, что по своей способности обмениваться мыслями родители сыновей-шизофреников не отличались от родителей нормальных сыновей. Хуже всего могли общаться сыновья, больные шизофренией. Процитируем автора исследования: «Нарушения в общении у сыновей, больных шизофренией, оказывали прямое отрицательное воздействие не только на их собственных родителей, но и на всех родителей, которые их слышали и пытались отвечать им» (Liem, 1974, р. 445).
В одном долгосрочном исследовании попытались устранить свойственную более ранним исследованиям проблему путем наблюдения за отношениями в семье до того, как у члена семьи диагностировалась шизофрения. Это исследование началось в 64 семьях, в которых хотя бы один подросток обращался в психологическую клинику за помощью в связи с небольшими или средней тяжести эмоциональными проблемами. Эти подростки и их семьи тщательно изучались и затем находились под наблюдением следующие 15 лет с проведением периодических анализов. Наивысшая встречаемость шизофрении была обнаружена в семьях, где:
а) родители обращались с подростком строго и враждебно и
б) общение с подростком было смешанным.
Сочетание отрицательного отношения родителей со смешанным .общением даже лучше предсказывало шизофрению, чем каждая переменная по отдельности (Goldstein, 1987). Однако причинная связь остается неясной. Возможно, проблемы в общении и строгое отношение родителей были следствием их попытки справиться с ребенком, чье поведение беспокоило или было необычным еще до того, как у него диагностировали шизофрению. Другими словами: являются ли отклонения у родителей причиной неадекватного поведения ребенка или же нетипичные особенности ребенка были причиной такого поведения родителей? Этот вопрос остается без ответа. Но какова бы ни была их причинная роль в начальном шизофреническом поведении, дезорганизация в семье и неприятие со стороны родителей являются важными детерминантами серьезности этого заболевания и прогноза к выздоровлению (Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Roff & Knight, 1981).
Было также обнаружено, что помимо рассмотренных семейных отношений фоном для людей с шизофренией чаще среднего служили другие травмирующие события (такие, как ранняя смерть одного или обоих родителей). Различного рода стресс в детстве может способствовать этому заболеванию. Вообще чем насыщеннее стрессами детство, тем серьезней шизофрения.
Расстройства личности
К расстройствам личности относят устойчивые во времени схемы разадаптивного поведения. В главе 13 мы говорили о характеристиках личности как об устоявшемся способе восприятия или отношения к реальности и представления о себе. См.→