Психосоматика (И. Малкина-Пых)

Аннотация

Предлагаемое издание посвящено психосоматике, теме, интересующей очень широкую аудиторию. Автор предлагает три аспекта рассмотрения проблемы: общий теоретический подход, вопросы частной психосоматики и практические методы диагностики и коррекции, применяемые при психосоматических заболеваниях.

В книге подробно описаны такие методы, как суггестивная психотерапия, психосинтез, гештальттерапия, нейролингвистическое программирование и многие другие, рассмотрены зарубежные и отечественные концепции возникновения психосоматических заболеваний, приведены техники психологической коррекции и психотерапии. Показано, как личностные характеристики и ситуационные переменные, в частности острый и хронический стресс, влияют на возникновение, клинические проявления и течение заболеваний.

Издание будет интересно и полезно для практиков – врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами, а также для широкой группы читателей, которых волнует возможность влияния на состояние собственного здоровья.

Об авторе

Малкина-Пых Ирина Германовна – психолог, доктор физико-математических наук по специальности «биофизика».

доктор психологических наук, профессор И.П. Волков;

доктор медицинских наук, профессор С.А. Кулаков.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Эта книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам, применяемым в различных психотерапевтических направлениях и школах при лечении психосоматических расстройств. Она будет полезной для практиков – врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами.

Психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело) – направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.

Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы – психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии.

Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии. Психосоматические соотношения, возникающие у больных, традиционно рассматриваются в пределах двух основных подходов. В рамках первого из них, психоцентрического, анализируется влияние на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз заболевания острого и хронического психического стресса, а также разнообразных характеристик, связанных с психическим статусом пациента. В числе последних рассматриваются конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках психодинамического и психометрического подходов, концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа А, а также коморбидные рассматриваемому заболеванию психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.). В рамках второго, соматоцентрического, подхода изучаются нозогенные реакции – влияние особенностей клинических проявлений и течения болезни на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и особенности психических расстройств, манифестация которых связана с соматическим страданием (соматогении и психогенные состояния, обусловленные комплексом психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием).

Настоящий справочник написан в рамках первого из указанных подходов, психоцентрического, что и определило подбор и расстановку материала в книге. Исходя из этого подхода, в книге не рассматриваются соматические аспекты возникновения и лечения психосоматических заболеваний.

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.

В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994). Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе – тело, в пациент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и представления, и т. д.

---

---

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недирективная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять ей времени. Если он не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает.

Условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности. В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения. В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.

Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы – стремления помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. Иными словами, речь идет о воздействии на те или иные составляющие самосознания.

На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепризнанное определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.

В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная Организация Здравоохранения в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние физического, умственного и социального благополучия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание общей гармонии самочувствия в широком смысле слова, а не на «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.

Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой декларации зафиксировано следующее:

• психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
• психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
• гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
• образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
• доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет, прежде всего, о том, что при психотерапии используются психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие профессиональную подготовку, среди прочего, в области основ психологии и медицины.

Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:

• исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;
• улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;
• изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;
• развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;
• содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.

Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).

Задача психотерапевта – помочь разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение пациента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с пациентом как психотерапевтическую или консультационную.

Сегодня в России наблюдается тенденция сближения медицинской и психологической психотерапии. Это проявляется в том, что и врачи, и психологи проявляют интерес к разнообразным (как новым, так и давно применяемым зарубежными специалистами) школам и техникам психотерапии, а также в размывании границ «врачебной территории», которая до недавнего времени строго охранялась от проникновения психологов.

В заключение следует сказать, что мы ни под каким видом не рекомендуем заменять необходимый курс традиционного медицинского лечения психологическими и психотерапевтическими техниками. Речь идет не о том, чтобы заменять физиологию психологией, а о том, чтобы дополнять чисто соматическое лечение психосоматическим.

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА

ГЛАВА 1 Психосоматика: определение понятия

Проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.

По данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего – преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 000 симптомов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей.

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2002).

Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002).

Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их – первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился – к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

Несмотря на то что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»).

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

• она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;
• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;
• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;
• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;
• как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.

Принято считать, что психосоматическая медицина – ровесница прошлого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая медицина стара, как само врачевание.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа».

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память.

Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм – «следов памяти».

В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления ее следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Предполагается существование так называемого препсихосоматического личностного радикала – тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте.

В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Например, значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь «предрасположенность – личность – ситуация».

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении – все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.

1.1. Психосоматические теории и модели

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них.

Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942).

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947).

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска», как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman (1959, 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994).

Психоаналитические концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена З. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999).

К теориям данного направления относятся также: теория де– и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956).

Теория специфического психодинамического конфликта Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

К данным моделям относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие:

Концепция алекситимии – неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) – экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация – это основная причина возникновения психосоматической патологии.

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 2000.

1.2. Стратегии поведения при стрессе

Теория совладания личности с трудными жизненными ситуациями (копинга) возникла в психологии во второй половине ХХ в. Термин введен американским психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987). Под «копингом» (от англ. to cope – справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или/и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними (Neal, 1998).

Копинг-поведение – форма поведения, отражающая готовность индивида решать жизненные проблемы. Это поведение, направленное на приспособление к обстоятельствам и предполагающее сформированное умение использовать определенные средства для преодоления эмоционального стресса. При выборе активных действий повышается вероятность устранения воздействия стрессоров на личность. Особенности этого умения связаны с «Я-концепцией», локусом контроля, эмпатией, условиями среды. По представлениям Маслоу, копинг-поведение противопоставлено экспрессивному поведению.

Выделяются следующие способы совладающего поведения:

• разрешение проблем;
• поиск социальной поддержки;
• избегание.

Совладающее поведение реализуется посредством применения различных копинг-стратегий на основе ресурсов личности и среды. Одним из самых важных ресурсов среды является социальная поддержка. К личностным ресурсам относятся адекватная «Я-концепция», позитивная самооценка, низкий нейротизм, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатический потенциал, аффилиативная тенденция (способность к межличностным связям) и другие психологические конструкты.

В процессе действия стрессора на личность происходит первичная оценка, на основании которой определяют тип создавшейся ситуации – угрожающий или благоприятный (Averill et al., 1971). Именно с этого момента формируются механизмы личностной защиты. Лазарус (Lazarus, 1991) рассматривал эту защиту (процессы совладания) как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими ей удовольствие ситуациями. Процессы совладания являются частью эмоциональной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равновесия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная оценка последнего. Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

• непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство, восторг или любовное наслаждение);
• косвенная или мыслительная форма без прямого воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, например вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.;
• совладание без эмоций, когда угроза личности не оценивается как реальная (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой, повседневными опасностями, которых мы успешно избегаем).

Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных эмоций, а главное – устранить тревогу и напряженность. Результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно удачное совладание. «Удачное» совладающее поведение описывается как повышающее адаптивные возможности субъекта, реалистическое, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в себя произвольный выбор.

Существует достаточно большое количество различных классификаций стратегий копинг-поведения (Fineman, 1987, 1983; Lazarus, 1966). Можно выделить три основных критерия, по которым строятся эти классификации:

1. Эмоциональный/проблемный:

1.1. Эмоционально-фокусированный копинг – направлен на урегулирование эмоциональной реакции.

1.2. Проблемно-фокусированный – направлен на то, чтобы справиться с проблемой или изменить ситуацию, которая вызвала стресс.

2. Когнитивный/поведенческий:

2.1. «Скрытый» внутренний копинг – когнитивное решение проблемы, целью которой является изменение неприятной ситуации, вызывающей стресс.

2.2. «Открытый» поведенческий копинг – ориентирован на поведенческие действия, используются копинг-стратегии, наблюдаемые в поведении.

3. Успешный/неуспешный:

3.1. Успешный копинг – используются конструктивные стратегии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации, вызвавшей стресс.

3.2. Неуспешный копинг – используются неконструктивные стратегии, препятствующие преодолению трудной ситуации.

Представляется, что каждая используемая человеком стратегия копинга может быть оценена по всем вышеперечисленным критериям хотя бы потому, что человек, оказавшийся в трудной ситуации, может использовать как одну, так и несколько стратегий совладания. Таким образом, можно предположить, что существует взаимосвязь между теми личностными конструктами, с помощью которых человек формирует свое отношение к жизненным трудностям, и тем, какую стратегию поведения при стрессе (совладания с ситуацией) он выбирает.

Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложности в разграничении механизмов защиты и совладания (Либина, Либин, 1998). Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологическая защита характеризуется отказом индивидуума от решения проблемы и связанных с этим конкретных действий ради сохранения комфортного состояния. В то же время способы совладания подразумевают необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей. Можно сказать, что предметом психологии совладания, как специальной области исследования, является изучение механизмов эмоциональной и рациональной регуляции человеком своего поведения с целью оптимального взаимодействия с жизненными обстоятельствами или их преобразования в соответствии со своими намерениями (Либин, Либина, 1996).

Современный подход к изучению механизмов формирования совладающего поведения учитывает следующие положения.

Человеку присущ инстинкт преодоления (Фромм, 1992), одной из форм проявления которого является поисковая активность (Аршавский, Ротенберг, 1976), обеспечивающая участие эволюционно-программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными ситуациями. На предпочтение способов совладания влияют индивидуально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности – чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями. Согласно этому положению, встречающиеся в жизни человека препятствия имеют своим источником не только внешние (специфику среды), но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Как защитные, так и совладающие стили реагирования связаны с установками и переживаниями, отношением к себе и другим, со структурой жизненного опыта, то есть с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики.

В отечественной психологии актуальная проблема поведения личности в стрессе изучалась в основном в контексте преодоления экстремальных ситуаций. Исключение составляют немногочисленные работы, посвященные изучению личности и жизненного пути (Анцыферова, 1995; Либина, 1995 а, б), а также терапии супружеских конфликтов (Кочарян, Кочарян, 1994).

В зарубежной психологии изучение поведения в трудных ситуациях ведется в нескольких направлениях. Лазарус и Фолкмен (Lasarus, Folkman, 1984) подчеркивают роль когнитивных конструктов, обусловливающих способы реагирования на жизненные трудности. Коста и Маккрей (Costa, McCrae, 1992) делают акцент на влиянии личностных переменных, детерминирующих предпочтение индивидом тех или иных стратегий поведения в сложных обстоятельствах. Лер и Томэ (Lehr, Thomae, 1993) уделяют большое внимание анализу самих трудных ситуаций, справедливо предполагая сильное влияние контекста на выбор стиля реагирования. Интерпретация феноменов защиты и совладания связана также с изучением природы индивидуального поведения в контексте проблемы стресса (Селье, 1991).

В зависимости от выбранной точки отсчета, авторы по-разному определяют цели изучения защитного и совладающего поведения. Это и анализ проблем адаптации индивида в окружающем социуме, и проблемы духовного самоопределения, позволяющего сделать выбор с учетом личностного потенциала. По мнению ведущего специалиста в области изучения coping styles («способов совладания») Лазаруса (Lazarus, 1966; 1991), несмотря на значительное индивидуальное разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных типа стиля реагирования.

Проблемно-ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации.

Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.

Английский психолог Д. Роджер (Roger et al., 1993) в своем опроснике измерения coping styles выделяет четыре фактора – рациональное и эмоциональное реагирование, отстраненность и избегание. При этом под эмоциональным реагированием также подразумеваются лишь негативные переживания.

Стратегии поведения раскрываются в различных формах адаптации. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой с целью достижения его оптимальных уровней по принципу гомеостаза и отличающегося относительной стабильностью. Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Этот континуум неотъемлем от жизненного пути личности. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности.

Своеобразным «срезом» адаптационного процесса, охватывающего весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути – целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и в конечном счете отношение к ней. Внутренняя картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов:

1. соматический (телесный) – отношение к своей телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возрастным и различным соматическим изменениям);

2. личностный (индивидуально-психологический) – отношение к себе как к личности, отношение к своему поведению, настроению, мыслям, защитным механизмам;

3. ситуационный (социально-психологический) – отношение к ситуациям, в которые оказывается включенным человек на протяжении своего жизненного пути.

Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно– и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую очередь различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровье» для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом.

Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые последствия перенесенного стресса оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее (Либина, Либин, 1998).

Смещение по шкале производимой личностью оценки слева направо при анализе значимости конкретной ситуации говорит о необходимости перейти от эмоциональных переживаний к решительным действиям. Если стадия негативных переживаний затягивается, особенно когда стрессовое событие получает субъективно высокую оценку, то неизбежен нервный срыв, провоцирующий неуправляемую и неадекватную реакцию. В этом случае стресс грозит перейти в дистресс.

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями и их последствиями в виде, например, тревожности, психологического дискомфорта, соматических расстройств, сопутствующих защитному поведению, или же характерных для совладающего стиля поведения душевного подъема и радости от успешного решения проблемы.

Нахождение позитивных моментов в трагическом событии позволяет людям легче пережить его. Было выделено пять способов смягчения ситуации (на примере отношения к последствиям пожара) (Томпсон, 1986):

• обнаружение неожиданно появившихся побочных положительных моментов («Зато мы теперь живем вместе с детьми»);
• сознательное сравнение с другими погорельцами («У нас хоть стоимость дома была не до конца выплачена, а вот у соседей…»);
• представление более трагических последствий ситуации («Мы ведь остались живы, а ведь могли и погибнуть!»);
• попытки забыть о случившемся («Вы о чем говорите? О пожаре? Да мы об этом давно уже забыли»).

Стиль реагирования даже у одного человека может изменяться в зависимости от сферы жизни, в которой он проявляется: в семейных отношениях, работе или карьере, заботе о собственном здоровье.

В работе (Либина, Либин, 1998) предложена типология защитных и совладающих стилей реагирования, основанная на структурно-функциональной модели поведения (табл. 1). В таблице указаны отдельные примеры пунктов (1а – 4в) опросника «Стиль поведения» (Лазарус, 2000).

Таблица 1. Структурно-функциональная модель поведения человека в сложных ситуациях

К структурным компонентам относятся наиболее устойчивые базовые характеристики индивидуальности человека, такие, как первая и вторая сигнальная система (Павлов, 1980), свойства нервной системы (Теплов, 1986; Небылицын, 1974) и темперамент (Русалов, 1991). Под функциональными компонентами подразумевается (Анохин, 1975; Волков и др., 1987) специфика организации поведения и деятельности личности. В данном случае имеется в виду феномен, обозначаемый в исследованиях западных психологов как «фокусинг» (focusing) при изучении психических процессов или «orientation», «attitude» при анализе личности. Отечественные психологи оперируют соответственно термином «установка» и понятием «направленность личности». Особенный интерес представляет разработанная Неймарк (1972) классификация основных видов направленности личности, согласно которой выделяются направленность на себя, на других и на дело (объект).

Формы совладающего поведения в работе (Либина, Либин, 1998) названы рациональной компетентностью (образованной тремя самостоятельными первичными факторами – предметная направленность при решении проблем, коммуникативная направленность и рациональная саморегуляция) и эмоциональной компетентностью, имеющей схожую структуру. Новый вторичный фактор «эмоциональная компетентность» подчеркивает важность позитивной роли эмоций в осуществлении личностью конструктивной активности.

Эмоциональная компетентность (от лат. emover – волновать и competentis – соответствующий) обозначает способность личности осуществлять оптимальную координацию между эмоциями и целенаправленным поведением (Либина, 1996 а, б), основана на адекватной интегральной оценке человеком своего взаимодействия со средой. Адекватность означает учет внешних (стимул и обстановка) и внутренних (состояние организма и прошлый опыт) факторов, воздействующих на индивидуума в данной ситуации.

Эмоциональная компетентность развивается в результате разрешения внутриличностных конфликтов на основе коррекции закрепленных в онтогенезе негативных эмоциональных реакций (застенчивости, депрессии, агрессивности) и сопутствующих им состояний, препятствующих успешной адаптации индивидуума. При этом саморегуляция личности осуществляется не за счет подавления негативных эмоций, а за счет использования их энергии для организации целенаправленного поведения. Выработка навыков эмоционального совладания сопряжена также с созданием новых условно-рефлекторных позитивных связей, позволяющих вырабатывать индивидуальный стиль, сбалансированный по параметрам оптимальности, комфортности, адаптивности и результативности (Либин, 1993).

Анализ темперамента и характерологических черт личности в связи со стратегиями поведения в конфликте (Thomas, 1977; Гришина, 1981) показал, что стратегия избегания оказалась связанной со следующими признаками темперамента: низкой предметной (то есть направленной на дело) активностью и высокой эмоциональностью, понимаемой как чувствительность к несовпадению ожидаемого и полученного результата (Русалов, 1990), а также с негативным отношением к себе и низким уровнем самоуправления (Пантилеев, 1994). Стратегию сотрудничества предпочитают люди, характеризующиеся высокой предметной эргичностью (то есть потребностью в напряженной работе), более низкими показателями эмоциональности, интернальностью локуса контроля (Rotter, 1966) и позитивным отношением к себе и другим. Стратегия соперничества образует общий паттерн с высоким уровнем эмоциональности в коммуникативной сфере, экстернальным локусом контроля и выраженным ожиданием негативного отношения со стороны окружающих. Предпочитающие стратегию приспособления отличаются самыми низкими в выборке показателями по параметрам предметной и коммуникативной активности.

Таким образом выяснилось, что некоторые параметры стилей реагирования имеют в своей основе базовые психологические свойства личности. Сравнение индивидуально-психологических особенностей с характеристиками жизненного пространства (в том числе различными классификациями трудных ситуаций) позволит в дальнейшем выделить паттерны признаков, уточняющих природу стилей реагирования.

Еще одним из основных компонентов в исследовательской парадигме психологии совладания (Либина, Либин, 1996) оказывается «Я»-образ. «Простота», недифференцированность «Я»-образа связана с риском отреагировать даже на закономерные жизненные кризисы соматическими и психическими расстройствами, а это сопряжено с нарушением системы жизненных ориентиров и в конечном счете с усилением процессов деиндивидуализации (Зимбардо, 1994). Важным является также сопоставление данных о внутренних механизмах формирования способов реагирования с анализом типов ситуаций, с которыми субъект взаимодействует.

Попытки системных исследований как субъективных, так и средовых (ситуационных) особенностей в протекании заболевания предпринимались во многих работах в нашей стране (Коржова, 2002). Взаимоотношения человека и ситуации в возникновении и развитии того или иного заболевания рассматриваются по-разному в зависимости от принадлежности автора к определенному психологическому направлению: от понимания ситуации как толчка к заболеванию (the onset situation) до признания ее определяющей роли. В первом случае приоритет отдается личности (McFarlane, 1987; Pollock, 1978). Несмотря на различия во мнениях, во всех работах признается, что анализ личностных переменных во взаимодействии со стрессовыми событиями среды является одной из черт современной психологии и одной из тенденций ее развития (Holroyd, Coyne, 1987).

В противовес трактовке невротического конфликта в психоаналитическом и бихевиористическом понимании, учение о психологических механизмах психогений, в частности неврозов, а также психосоматических расстройств, основанное на концепции психологии отношений, обращает внимание на выявление взаимосвязи неблагоприятной ситуации и личности больного, которая сформировалась в конкретной социально-бытовой среде (Вассерман и др., 1990; Карвасарский, 1985).

Концепция психологии отношений связана в первую очередь с именем выдающегося отечественного медицинского психолога В. Н. Мясищева, который продолжил исследования своего учителя А. Ф. Лазурского в области изучения личности как системы отношений и осуществил детальную разработку этой концепции как в общепсихологическом плане, так и в приложении к теории и практике медицины. Система отношений, по В. Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности. Отношения – это сознательная, основанная на опыте избирательная связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в действиях, реакциях и переживаниях. Отношения выступают движущей силой личности, характеризуя степень интереса, силу эмоций, желаний, потребностей. Столкновение значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией становится источником нервно-психического напряжения, ведущего к нарушению здоровья. Психология отношений имеет существенное значение в исследовании нормы и патологии личности, происхождения и течения болезней, их лечения и предупреждения.

ГЛАВА 2. Диагностика в психосоматике

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики – диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:

• Относительная простота применяемых методик.
• Быстрота их проведения.
• Полнота изучения исследуемого явления.
• Взаимная дополняемость применяемых методик.
• Высокая суммарная валидность.
• Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

2.1. Диагностическая беседа

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения.

Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000).

В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение.

Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета.

Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к психотерапевту: «Что привело вас сюда?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование.

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования.

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 1).

Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Пациент должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными. Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание пациента «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса.

Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу.

Требование разработать в ходе психотерапии другие и, как кажется, лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования используется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: «Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова».

Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую причину.

Такого рода сопротивление в особенности характерно для пациентов с функциональными болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность и лабильность, которая была удачно обозначена как «существование между» (Staehelin, 1963), заставляет их искать психотерапевта, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют психотерапевта.

Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. И психотерапевты иногда опасаются ясно обозначить в диагнозе психическую патологию.

К тому же эти клинические картины часто трудно распознать при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.

Субъективное отношение пациента к своей болезни есть существенный фактор начала, течения и исхода заболевания. Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья.

Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные выражения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение пациента к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как усаживается пациент, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли пациент, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен.

Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают психотерапевта как «мозгового хирурга», отчасти видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациентом предъявляются ожидания мудрости и компетентности психотерапевта.

Инициатива разговора должна быть предоставлена пациенту. При этом применима, например, техника «ассоциативного анамнеза», позволяющая пациенту постоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения, значимые как для его эмоциональной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто сам связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, обозначаемых как эмоциональные узловые моменты, происходит исследование психотерапевта пациентом. Является ли психотерапевт человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.

Пациент должен рассматриваться как «субъект», а не как «объект». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание или, наоборот, злится на пациента и находит его «несимпатичным». Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он должен свободно думать и может иметь «сумасшедшие» мысли, но действовать обязан осторожно.

Психотерапевт, который может слушать, позволяет пациенту не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях.

Пациент должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между вами, но должен хотеть довериться вам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную, с точки зрения пациента, составную часть его жизни.

Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса психотерапевтом. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь пациенту, когда он споткнется о свою проблему, не отважится затронуть ее. Таким образом можно иногда получить ответ, который даст интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.

Часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены не психотерапевтом, а лишь самим больным. Психотерапевт может, впрочем, предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто уже потому, что пациент их принимает.

2.2. Психологические тесты в психосоматической практике

Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.

Предлагаемые здесь методики не требуют сложного технического оснащения и длительной обработки результатов, просты и доступны.

Ответы на тесты с большим количеством вопросов удобно заносить в стандартный бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования.

Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI – миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант – опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра– и интроверсии – личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал.

Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

2.2.1. Торонтская алекситимическая шкала

Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае, не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала… врач сказал…), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект – объект» вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.

Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994; Numata et al., 1998).

Инструкция: Вам будет предложено некоторое количество вопросов; на вопросы следует отвечать поочередно, не возвращаясь к предыдущим ответам. Не нужно тратить время на обдумывание. Пропускать вопросы нельзя. Давайте только один ответ на каждое утверждение.

Оценка результатов

Ответ «совершенно согласен» оценивается в 1 балл, «совершенно не согласен» – в 5 баллов.

С тем же значением, но с отрицательным знаком, оцениваются следующие вопросы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24.

Оценка уровня алекситимии производится путем суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы. Уровень алекситимии у здоровых людей – до 62 баллов, 63–73 балла – зона риска, свыше 74 баллов – наличие алекситимии.

Ниже приведен средний уровень алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами, больных неврозами и здоровых лиц (р‹0,01):

Психосоматические заболевания:

бронхиальная астма 71,8+1,4

гипертоническая болезнь 72,6+1,4

язвенная болезнь 71,1+1,4

Неврозы 70,1+1,3

Контрольная группа здоровых 59,3+1,3

2.2.2. Опросник Бека

Опросник Бека предназначен для диагностики депрессивных состояний.

Несмотря на то что утверждения теста очень прямые и позволяют испытуемому скрывать свое истинное состояние, использование опросника Бека в клинической практике показало его высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях.

Тестирование можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах.

Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией.

Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необходимо просто просуммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям.

Инструкция: Перед вами находится опросник, содержащий тринадцать групп (А – Н) из четырех утверждений (0–3). Прочитывайте, пожалуйста, каждую группу утверждений целиком. Затем выбирайте из каждой группы одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как вы себя чувствуете сегодня, то есть прямо сейчас.

Обведите номер выбранного вами утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся вам одинаково хорошо подходящими, то обведите все их номера. Прежде чем сделать свой выбор, убедитесь, что вы прочитали все утверждения в каждой группе.

0 Мне не грустно

1 Мне грустно или тоскливо

2 Мне все время тоскливо или грустно, но я ничего не могу с собой поделать

3 Мне так грустно или печально, что я не могу этого вынести

0 Я смотрю в будущее без особого пессимизма или разочарования

1 Я чувствую разочарование в будущем

2 Я чувствую, что мне нечего ждать впереди

3 Я чувствую, что будущее безнадежно и поворота к лучшему быть не может

0 Я не чувствую себя неудачником

1 Я чувствую, что неудачи случались у меня чаще, чем у других людей

2 Когда я оглядываюсь на жизнь, я вижу лишь цепь неудач

3 Я чувствую, что потерпел неудачу как личность (родитель, муж, жена)

0 Я не испытываю никакой особенной неудовлетворенности

1 Ничто не радует меня так, как было раньше

2 Ничто больше не дает мне удовлетворения

3 Меня не удовлетворяет все

0 Я не чувствую никакой особенной вины

1 Большую часть времени я чувствую себя скверным и ничтожным

2 У меня довольно сильное чувство вины

3 Я чувствую себя очень скверным и никчемным

0 Я не испытываю разочарования в себе

1 Я разочарован в себе

2 У меня отвращение к себе

3 Я ненавижу себя

0 У меня нет никаких мыслей о самоповреждении

1 Я чувствую, что мне было бы лучше умереть

2 У меня есть определенные планы совершения самоубийства

3 Я покончу с собой при первой возможности

0 У меня не потерян интерес к другим людям

1 Я меньше, чем бывало, интересуюсь другими людьми

2 У меня потерян почти весь интерес к другим людям, и почти нет никаких чувств к ним

3 У меня потерян всякий интерес к другим людям, и они меня совершенно не заботят

0 Я принимаю решения примерно так же легко, как и всегда

1 Я пытаюсь отсрочить принятие решений

2 Принятие решений дается мне с трудом

3 Я больше совсем не могу принимать решения

0 Я не чувствую, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно

1 Меня беспокоит то, что я выгляжу старо и непривлекательно

2 Я чувствую, что в моем внешнем виде происходят постоянные изменения, делающие меня непривлекательным

3 Я чувствую, что выгляжу гадко или отталкивающе

0 Я могу работать примерно так же хорошо, как и раньше

1 Нужно делать дополнительные усилия, чтобы начать что-то делать

2 Мне нужно с трудом пересилить себя, чтобы что-то сделать

3 Я совсем не могу выполнять никакую работу

0 Я устаю не больше, чем обычно

1 Я устаю быстрее, чем раньше

2 Я устаю от любого занятия

3 Я устал чем бы то ни было заниматься

0 Мой аппетит не хуже, чем обычно

1 Мой аппетит не так хорош, как бывало

2 Мой аппетит теперь гораздо хуже, чем раньше

3 У меня совсем нет аппетита

Оценка результатов

Считается, что испытуемый страдает депрессией, если он набрал более 25 баллов. Результат менее 10 баллов говорит об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии испытуемого. Промежуточную группу составляют испытуемые с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического генеза.

В любом случае, интерпретируя результаты опросника, необходимо помнить о том, что состояние депрессии устанавливается специалистом в результате обследования и подробной клинической беседы, а результаты опросника могут дать лишь предварительное и приближенное представление о состоянии испытуемого.

2.2.3. Гиссенский опросник соматических жалоб

Гиссенский опросник соматических жалоб выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Опросник имеет 5 шкал:

E: Истощение.

M: Желудочные жалобы.

G: Ревматический фактор.

H: Сердечные жалобы.

Общий балл.

Инструкция: Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному состоянию:

0 – не беспокоит никогда;

1 – беспокоит очень редко;

2 – временами беспокоит;

3 – часто беспокоит;

4 – беспокоит почти постоянно.

Беспокоят ли вас:

Оценка результатов

E: Истощение. Характеризует субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией.

M: Желудочные жалобы. Шкала отражает выраженность психосоматических желудочных недомоганий (эпигастральный синдром).

G: Ревматический фактор. Шкала выражает субъективные страдания человека, носящие алгический или спастический характер.

H: Сердечные жалобы. Обычно у здоровых испытуемых сердечные жалобы наиболее необоснованны. Высокий балл по шкале свидетельствует о приписывании себе несуществующих симптомов с целью привлечь внимание или обратиться за помощью.

Общий балл: Общий балл показывает интенсивность соматических жалоб. Хорошо коррелирует с депрессией, алекситимией, личностной тревожностью.

Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Оценивается общий балл исходя из того, что при максимально возможной сумме в 100 баллов среди здоровых людей 50 % имеет менее 14 баллов, 75 % – менее 20, 100 % – менее 40 баллов.

2.2.4. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Этот общеизвестный опросник состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого, 10 – активность, 10 – настроение.

Бланк теста и методика обработки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии.

Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы).

2.2.5. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина

Опросник представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем.

Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня.

Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида.

Высокий показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны психотерапевта.

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях

Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния пациента в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции.

Шкала Спилбергера – Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б).

В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой.

Опрос может проводиться индивидуально или в группах, без ограничения времени.

Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степень тревожности.

Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1-20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21–40 вопросы).

На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности и по частоте выраженной личностной тревожности.

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачеркнута только одна цифра!

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачеркнута только одна цифра!

При ответах на высокотревожные вопросы «1» означает отсутствие либо легкую степень тревожности, а отметка «4» означает высокую тревожность. При обработке результатов балльные оценки в этих вопросах имеют обратную направленность.

Уровень реактивной тревожности вычисляется по формуле:

Тр = Ерп – Еро + 50, где:

Тр – показатель реактивной тревожности;

Ерп – сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

Еро – сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

Для исчисления уровня личностной тревожности применяется формула:

Тл = Елп – Ело + 35, где:

Тл – показатель личностной тревожности;

Елп – сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

Ело – сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Показатель, не достигающий 30 баллов, рассматривается как свидетельствующий о низкой тревожности, от 31 до 45 баллов – об умеренной, свыше 45 баллов – о высокой.

2.2.6. Личностный опросник Айзенка

Данная методика используется для выявления особенностей характера, которые получили название «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм».

Для экстравертов наиболее характерны такие черты, как общительность, отзывчивость, непринужденность, жизнерадостность, уверенность в себе, стремление к лидерству. Они имеют много друзей, оптимистически настроены, добродушно-веселы, но иногда бывают вспыльчивы, несдержанны.

Интроверты в большинстве своем спокойны, уравновешенны, рассудительны, осмотрительны, миролюбивы, контролируют свои поступки, действия их всегда продуманны, рациональны. Круг друзей небольшой, предпочитают книги, личные встречи, высоко ценят «эстетические нормы».

Нейротики отличаются нестабильностью, неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью вегетативной нервной системы, легко возбудимы. Для них характерны изменчивость настроения, сенситивность, а также тревожность, мнительность, медлительность, склонность к пессимизму, нерешительность.

Если показатель экстра-/интровертированности является достаточно стабильной характеристикой личности пациента и имеет значение лишь для выбора тактики поведения психотерапевта в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью его психоэмоциональной напряженности и помогает объективизировать эффективность психотерапии.

Бланк опросника и методика обработки и оценки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии.

2.2.7. Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни

Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов.

Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности больного человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа.

При этом не так важно, насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям или нет.

Исследования, проведенные на достаточно презентабельном массиве больных полярными с точки зрения психосоматической природы заболеваниями: с одной стороны, классическим психосоматозом – язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; а с другой стороны – таким заболеванием, которое никто из авторитетных специалистов не относит к психосоматическим – мочекаменной болезнью, показали, что, несмотря на абсолютно разную природу этих заболеваний, их дезадаптирующее влияние на социальный статус больных ни по частоте, ни по степени выраженности практически ничем не отличается и отмечается почти в ста процентах случаев (Михайлов и др., 2002).

Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно, и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения больного к своему страданию наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания – одна из главных задач психотерапии в соматической клинике.

Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что разные больные зачастую вкладывают в понимание такой самооценки совершенно разное содержание.

На основании опроса двух тысяч больных различными хроническими соматическими заболеваниями был разработан формализованный опросник, позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных (Михайлов и др., 2002).

Инструкция: Вам предлагается 10 утверждений и 5 вариантов ответов. После каждого утверждения поставьте крестик в одной колонке, соответствующей вашему согласию или несогласию с этим утверждением.

Один из двух последних вариантов ответов расценивается как свидетельствующий о высокой либо очень высокой значимости для данного больного влияния болезни на ту или иную условно выделенную сферу его социального статуса (соответствующую номеру вопроса):

1. Ограничение ощущения силы и энергии;

2. Ухудшение отношения к больному в семье;

3. Ограничение удовольствий;

4. Ухудшение отношения к больному на работе;

5. Ограничение свободного времени;

6. Ограничение карьеры;

7. Снижение физической привлекательности;

8. Формирование чувства ущербности;

9. Ограничение общения;

10. Материальный ущерб.

Расположение их в виде векторов на диаграмме позволяет более наглядно судить о степени социальной значимости заболевания для данного больного в целом, а также о тех направлениях, которые следует рассматривать как «мишени» или «точки приложения» психотерапевтического воздействия в процессе его медико-социальной реабилитации.

2.2.8. Методика незаконченных предложений Сакса – Сиднея, модифицированная для психосоматических больных

Суть методики состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей на ум фразой.

Инструкция: Прочитайте внимательно эти незаконченные предложения, дополнив их первой пришедшей вам в голову мыслью. Делайте это как можно быстрее. Если вы не можете закончить какое-нибудь предложение, оставьте его, обведя кружком номер, и вернитесь к нему позже. Будьте правдивы. Ваши ответы никому, кроме психотерапевта, не будут известны.

1. Думаю, что мой отец редко…

2. Если все против меня, то…

3. Я всегда хотел…

4. Если бы я занимал руководящий пост…

5. Будущее кажется мне…

6. Если бы не болезнь…

7. Мое начальство…

8. Знаю, что глупо, но боюсь…

9. Думаю, настоящий друг…

10. Когда я был ребенком…

11. Идеалом женщины (мужчины) для меня является…

12. Когда я вижу женщину вместе с мужчиной…

13. По сравнению с большинством других семей моя семья…

14. Лучше всего мне работается с…

15. Моя мать и я…

16. Все-таки здоровые люди…

17. Сделал бы все, чтобы забыть…

18. Если бы только мой отец захотел…

19. Думаю, что я достаточно свободен, чтобы…

20. Я мог бы быть очень счастливым, если бы…

21. Если кто-нибудь работает под моим руководством…

22. Надеюсь на…

23. В школе мои учителя…

24. Большинство моих товарищей не знают, что я боюсь…

25. Не люблю людей, которые…

26. Раньше я…

27. Считаю, что юношей (девушек)…

28. Супружеская жизнь кажется мне…

29. Моя семья обращается со мной, как с…

30. Люди, с которыми я работаю…

31. Моя мать…

32. Моей самой большой ошибкой было…

33. Я хотел бы, чтобы мой отец…

34. Моя наибольшая слабость заключается в том…

35. Моя болезнь…

36. Моим скрытым желанием в жизни…

37. Мои подчиненные…

38. Наступит тот день, когда…

39. Когда ко мне приближается мой начальник…

40. Хотелось бы мне перестать бояться…

41. Больше всего люблю тех людей, которые…

42. Если бы я снова стал молодым…

43. Считаю, что большинство женщин (мужчин)…

44. Если бы у меня была нормальная половая жизнь…

45. Большинство известных мне семей…

46. Люблю работать с людьми, которые…

47. Считаю, что большинство матерей…

48. Когда я был молодым, то чувствовал себя виноватым, если…

49. Думаю, что мой отец…

50. Когда мне начинает не везти, я…

51. Когда я даю другим поручение…

52. Больше всего я хотел бы в жизни…

53. Когда я буду старым…

54. Люди, превосходство которых над собой я признаю…

55. Мои опасения не раз заставляли меня…

56. Когда меня нет, мои друзья…

57. Из-за болезни…

58. Моим самым живым детским воспоминанием является…

59. Мне очень не нравится, когда женщины (мужчины)…

60. Моя половая жизнь…

61. Когда я был ребенком, моя семья…

62. Люди, которые работают со мной…

63. Я люблю свою мать, но…

64. Самое худшее, что мне случилось совершить, это…

При затруднении испытуемому необходимо повторить инструкцию и дать пример ответа: «Я думаю, что мой отец бывает не прав». Ответы испытуемого группируются в ключе.

Ключ к методике незаконченных предложений Сакса – Сиднея

1. Отношение к матери – предложения № 15, 31,47, 63.

2. Отношение к отцу – предложения № 1, 18, 36, 49.

3. Отношение к семье – предложения № 13, 29, 45, 61.

4. Отношение к женщинам (мужчинам) – предложения № 11, 27, 43 59.

5. Отношение к половой жизни – предложения № 12, 28, 44, 60.

6. Отношение к товарищам и знакомым – предложения № 9, 25, 41, 56.

7. Отношение к вышестоящим лицам на работе, в школе – предложения № 7, 23, 39, 54.

8. Отношение к подчиненным – предложения № 4, 21, 37, 51.

9. Отношение к товарищам по работе – предложения № 14, 30, 43, 62.

10. Страхи и опасения – предложения № 8, 24, 40, 55.

11. Сознание вины – предложения № 17, 32, 48, 64.

12. Отношение к себе – предложения № 2, 19, 37, 50.

13. Отношение к прошлому – предложения № 10, 26, 42, 58.

14. Отношение к будущему – предложения № 5, 22, 38, 53.

15. Цели – предложения № 3, 19, 36, 52.

16. Отношение к болезни – предложения № 6, 16, 35, 57.

Обработка результатов

Учитывается качество ответа (смысл законченного предложения), латентный период (время, затраченное на обдумывание ответа), а также эмоциональная реакция испытуемого.

Каждый ответ (система отношений) оценивается по 3-балльной системе (0, 1, 2).

0 баллов ставится в том случае, если адаптация не нарушена, конфликт не выявлен;

1 – если конфликт на субклиническом уровне, испытуемый сам видит пути разрешения конфликта;

2 – когда адаптация нарушена, требует психотерапевтической коррекции.

Анализируя ответы испытуемого, удается выявить его отношение к себе, своему прошлому, настоящему, будущему, окружающей среде и др.

Часть ответов бывает формального характера, соответствуя по содержанию началу фразы. Эмоционально значимые предложения даже при формальном соответствии ответа сопровождаются задержкой (удлинением латентного периода), мимико-вегетативной реакцией.

У пациентов с истерической акцентуацией, как правило, выявляется множество конфликтов, выражена демонстративность, вычурность ответов.

У пациентов со страхами и болезненными переживаниями выявляется неуверенность в будущем.

Чем категоричнее и ярче даже отрицательные ответы, свидетельствующие о конфликте, тем больше они свидетельствуют о социальной дезадаптации испытуемого.

Методика помогает сориентироваться в многообразной системе отношений личности пациента, выявить нарушения этих отношений, определить точки приложения психотерапевтической коррекции и реабилитации пациентов.

Включение четырех дополнительных предложений (№ 6, 16, 35, 57) позволяет оценить степень выраженности психотравмирующего воздействия на соматическое заболевание.

При этом следует иметь в виду, что заболевание как психотравма может находить свое отражение и в высказываниях пациентов по другим вопросам, прямо не связанным с болезнью.

2.2.9. Методика определения психологической характеристики темперамента

Опросник темперамента позволяет диагностировать следующие полярные его свойства: экстраверсию – интроверсию, ригидность – пластичность, эмоциональную возбудимость – эмоциональную уравновешенность, темп реакций (быстрый – медленный), активность (высокую – низкую) и, кроме того, искренность испытуемого в ответах на вопросы. Каждое свойство темперамента оценивается с помощью кода опросника.

Инструкция: Нужно ответить на каждый вопрос «да» либо «нет» и записать свой ответ (+ или —) рядом с номером вопроса. Не следует тратить много времени на обдумывание вопросов. Дайте тот ответ, который первым приходит в голову. Отвечайте на все вопросы подряд, ничего не пропуская. Чем искреннее вы это сделаете, тем точнее и правильнее сможете изучить свой темперамент.

1. Вы любите часто бывать в компании?

2. Вы избегаете иметь вещи, которые ненадежны, непрочны, хотя и красивы?

3. Часто ли у вас бывают подъемы и спады настроения?

4. Во время беседы вы очень быстро говорите?

5. Вам нравится работа, требующая полного напряжения сил и способностей?

6. Бывает ли, что вы передаете слухи?

7. Считаете ли вы себя человеком очень веселым и жизнерадостным?

8. Вы очень привыкаете к определенной одежде, ее цвету и покрою, так, что неохотно меняете ее на что-нибудь другое?

9. Часто ли вы чувствуете, что нуждаетесь в людях, которые вас понимают, могут одобрить и утешить?

10. У вас очень быстрый почерк?

11. Ищете ли вы себе сами работу, занятие, хотя можно было бы и отдыхать?

12. Бывает ли так, что вы не выполняете своих обещаний?

13. У вас много очень хороших друзей?

14. Трудно ли вам оторваться от дела, которым поглощены, и переключиться на другое?

15. Часто ли вас терзает чувство вины?

16. Обычно вы ходите очень быстро, независимо от того, спешите или нет?

17. В школе вы бились над трудными задачками до тех пор, пока не решали их?

18. Бывает ли, что иногда вы соображаете хуже, чем обычно?

19. Вам легко найти общий язык с незнакомыми людьми?

20. Часто ли вы планируете, как будете себя вести при встрече, беседе?

21. Вы вспыльчивы и легкоранимы намеками и шутками над вами?

22. Во время беседы обычно вы жестикулируете?

23. Чаще всего вы просыпаетесь утром свежим и хорошо отдохнувшим?

24. Бывают ли у вас такие мысли, о которых вы не хотели, чтобы о них знали другие?

25. Вы любите подшучивать над другими?

26. Склонны ли вы к тому, чтобы основательно проверить свои мысли, прежде чем их сообщать кому-либо?

27. Часто ли вам снятся кошмары?

28. Обычно вы легко запоминаете и усваиваете новый учебный материал?

29. Вы настолько активны, что вам трудно даже несколько часов быть без дела?

30. Бывало ли, что, разозлившись, вы выходили из себя?

31. Вам нетрудно внести оживление в довольно скучную компанию?

32. Вы обычно довольно долго раздумываете, принимая какое-то, даже не очень важное, решение?

33. Вам говорили, что вы принимаете все слишком близко к сердцу?

34. Вам нравится играть в игры, требующие быстроты и хорошей реакции?

35. Если у вас что-то долго не получается, то обычно вы все же пытаетесь сделать это?

36. Возникало ли у вас, хотя и кратковременно, чувство раздражения к вашим родителям?

37. Считаете ли вы себя открытым и общительным человеком?

38. Обычно вам трудно взяться за новое дело?

39. Беспокоит ли вас чувство, что вы чем-то хуже других?

40. Обычно вам трудно что-то делать с медлительными и неторопливыми людьми?

41. В течение дня вы можете долго и продуктивно заниматься чем-либо, не чувствуя усталости?

42. У вас есть привычки, от которых следовало бы избавиться?

43. Вас принимают иногда за человека беззаботного?

44. Считаете ли вы хорошим другом только того, чья симпатия к вам надежна и проверена?

45. Вас можно быстро рассердить?

46. Во время дискуссии обычно вы быстро находите подходящий ответ?

47. Вы можете заставить себя долго и продуктивно, не отвлекаясь, заниматься чем-либо?

48. Бывает ли, что вы говорите о вещах, в которых совсем не разбираетесь?

Следует построчно сложить ответы «да» (в коде указаны их номера) и полученные суммы умножить на коэффициент (3, 2 или 1 балл), затем то же сделать с ответами «нет». После этого вычисляется общая сумма баллов, характеризующая конкретное свойство темперамента.

Обработку результатов удобно проводить с помощью масок или в компьютеризированной форме.

Коды опросника:

В начале обработки результатов опроса оцените искренность ответов по соответствующей шкале: высокая – 13–20 баллов, средняя – 8 – 12 баллов, низкая – 0–7 баллов (ответы ненадежны).

Затем, руководствуясь таблицей «Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента», определите степень выраженности каждого свойства и зафиксируйте письменно, например:

«Темперамент характеризуется очень высокой экстраверсией (24 балла), средней пластичностью (7 баллов), очень высокой эмоциональной уравновешенностью (5 баллов), быстрым темпом реакций (14 баллов), низкой активностью (9 баллов)».

Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента:

2.2.10. Опросник Шмишека

Инструкция: Вам предлагается ряд вопросов. Возле номера каждого из них поставьте «+», если вы с ним согласны, или «-», если для вас это нехарактерно.

1. Ваше настроение, как правило, бывает ясным, неомраченным?

2. Восприимчивы ли вы к оскорблениям, обидам?

3. Легко ли вы плачете?

4. Возникает ли у вас по окончании какой-либо работы сомнения в качестве ее исполнения и прибегаете ли вы к проверке – правильно ли все было сделано?

5. Были ли вы в детстве таким же смелым, как ваши сверстники?

6. Часто ли у вас бывают резкие смены настроения (только что парили в облаках от счастья, и вдруг становится очень грустно)?

7. Бываете ли вы обычно во время веселья в центре внимания?

8. Бывают ли у вас дни, когда вы без особых причин ворчливы и раздражительны и все считают, что вас лучше не трогать?

9. Всегда ли вы отвечаете на письма сразу после прочтения?

10. Вы человек серьезный?

11. Способны ли вы на время так сильно увлечься чем-нибудь, что все остальное перестает быть значимым для вас?

12. Предприимчивы ли вы?

13. Быстро ли вы забываете обиды и оскорбления?

14. Мягкосердечны ли вы?

15. Когда вы бросаете письмо в почтовый ящик, проверяете ли вы, опустилось оно туда или нет?

16. Требует ли ваше честолюбие, чтобы в работе (учебе) вы были одним из первых?

17. Боялись ли вы в детские годы грозы и собак?

18. Смеетесь ли вы иногда над неприличными шутками?

19. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые считают вас педантичным?

20. Очень ли зависит ваше настроение от внешних обстоятельств и событий?

21. Любят ли вас ваши знакомые?

22. Часто ли вы находитесь во власти сильных внутренних порывов и побуждений?

23. Ваше настроение обычно несколько подавлено?

24. Случалось ли вам рыдать, переживая тяжелое нервное потрясение?

25. Трудно ли вам долго сидеть на одном месте?

26. Отстаиваете ли вы свои интересы, когда по отношению к вам допускается несправедливость?

27. Хвастаетесь ли вы иногда?

28. Сможете ли вы в случае надобности зарезать домашнее животное или птицу?

29. Раздражает ли вас, если штора или скатерть висит неровно, стараетесь ли вы это поправить?

30. Боялись ли вы в детстве оставаться дома одни?

31. Часто ли портится ваше настроение без видимых причин?

32. Случалось ли вам быть одним из лучших в вашей профессиональной деятельности?

33. Легко ли вы впадаете в гнев?

34. Способны ли вы быть шаловливо-веселым?

35. Бывают ли у вас состояния, когда вы переполнены счастьем?

36. Смогли бы вы играть роль конферансье в веселых представлениях?

37. Лгали ли вы когда-нибудь в своей жизни?

38. Говорите ли вы людям свое мнение о них прямо в глаза?

39. Можете ли вы спокойно смотреть на кровь?

40. Нравится ли вам работа, когда только вы один ответственны за нее?

41. Заступаетесь ли вы за людей, по отношению к которым допущена несправедливость?

42. Беспокоит ли вас необходимость спуститься в темный погреб, войти в пустую темную комнату?

43. Предпочитаете ли вы деятельность, которую нужно выполнять долго и точно, той, которая не требует большой кропотливости и делается быстро?

44. Вы очень общительный человек?

45. Охотно ли вы в школе декламировали стихи?

46. Сбегали ли вы в детстве из дома?

47. Обычно вы без колебаний уступаете место в автобусе престарелым пассажирам?

48. Часто ли вам жизнь кажется тяжелой?

49. Случалось ли вам так расстраиваться из-за какого-нибудь конфликта, что после этого вы чувствовали себя не в состоянии пойти на работу?

50. Можно ли сказать, что при неудаче вы сохраняете чувство юмора?

51. Стараетесь ли вы помириться, если кого-нибудь обидели? Предпринимаете ли вы первым шаги к примирению?

52. Очень ли вы любите животных?

53. Случалось ли вам, уходя из дома, возвратиться, чтобы проверить: не произошло ли чего-нибудь?

54. Беспокоили ли вас когда-нибудь мысли, что с вами или с вашими родственниками должно что-либо случиться?

55. Существенно ли зависит ваше настроение от погоды?

56. Трудно ли вам выступать перед большой аудиторией?

57. Можете ли вы, рассердившись на кого-либо, пустить в ход руки?

58. Очень ли вы любите веселиться?

59. Вы всегда говорите то, что думаете?

60. Можете ли вы под влиянием разочарования впасть в отчаяние?

61. Привлекает ли вас роль организатора в каком-нибудь деле?

62. Упорствуете ли вы на пути к достижению цели, если встречается какое-либо препятствие?

63. Чувствовали ли вы когда-нибудь удовлетворение при неудачах людей, которые вам неприятны?

64. Может ли трагический фильм взволновать вас так, что у вас на глазах выступят слезы?

65. Часто ли вам мешают уснуть мысли о проблемах прошлого или о будущем дне?

66. Свойственно ли было вам в школьные годы подсказывать или давать списывать товарищам?

67. Смогли бы вы пройти в темноте один через кладбище?

68. Вы, не раздумывая, вернули бы лишние деньги в кассу, если бы обнаружили, что получили их слишком много?

69. Большое ли вы значение придаете тому, что каждая вещь в вашем доме должна находиться на своем месте?

70. Случается ли, что, ложась спать в отличном настроении, следующим утром вы встаете в плохом расположении духа, которое длится несколько часов?

71. Легко ли вы приспосабливаетесь к новой ситуации?

72. Часто ли у вас бывают головокружения?

73. Часто ли вы смеетесь?

74. Сможете ли вы относиться к человеку, о котором вы плохого мнения, так приветливо, что никто не догадывается о вашем действительном отношении к нему?

75. Вы человек живой и подвижный?

76. Сильно ли вы страдаете, когда совершается несправедливость?

77. Вы страстный любитель природы?

78. Уходя из дома или ложась спать, проверяете ли вы, закрыты ли краны, погашен ли везде свет, заперты ли двери?

79. Пугливы ли вы?

80. Может ли принятие алкоголя изменить ваше настроение?

81. Охотно ли вы принимаете участие в кружках художественной самодеятельности?

82. Тянет ли вас иногда уехать далеко от дома?

83. Смотрите ли вы на будущее немного пессимистично?

84. Бывают ли у вас переходы от веселого настроения к тоскливому?

85. Можете ли вы развлекать общество, быть душой компании?

86. Долго ли вы храните чувство гнева, досады?

87. Переживаете ли вы долгое время горести других людей?

88. Всегда ли вы соглашаетесь с замечаниями в свой адрес, правильность которых сознаете?

89. Могли ли вы в школьные годы переписать из-за помарок страницу в тетради?

90. Вы по отношению к людям больше осторожны и недоверчивы, чем доверчивы?

91. Часто ли у вас бывают страшные сновидения?

92. Бывают ли у вас иногда такие навязчивые мысли, что если вы стоите на перроне, то можете против своей воли кинуться под приближающийся поезд или можете кинуться из окна верхнего этажа большого дома?

93. Становитесь ли вы веселее в обществе веселых людей?

94. Вы человек, который не думает о сложных проблемах, а если и занимается ими, то недолго?

95. Совершаете ли вы под влиянием алкоголя внезапные, импульсивные поступки?

96. В беседах вы больше молчите, чем говорите?

97. Могли бы вы, изображая кого-нибудь, так увлечься, чтобы на время забыть, какой вы на самом деле?

Количество совпадающих с ключом ответов умножается на значение коэффициента соответствующего типа акцентуации. Если полученная величина превышает 18, то это свидетельствует о выраженности данного типа акцентуации.

2.2.11. Тест Кейрси

Инструкция: Опросник содержит 70 утверждений, каждое из которых имеет два варианта – а и b. Ваша задача – выбрать один из них. Имейте в виду, что оба варианта равноценны, не нужно искать какого-то «более правильного» из них, выбирайте тот, который больше соответствует вашему поведению, вашим представлениям о себе, вашим взглядам на жизнь. В бланке, помещенном в конце опросника, обведите кружком букву, соответствующую выбранному вами варианту каждого утверждения.

1) В компании (на вечеринке) вы

a) общаетесь со многими, включая и незнакомых;

b) общаетесь с немногими – только с вашими знакомыми.

2) Вы человек

a) скорее реалистичный, чем склонный теоретизировать;

b) скорее склонный теоретизировать, чем реалистичный.

3) Как вы думаете, что хуже —

a) «витать в облаках»;

b) придерживаться проторенной дорожки.

4) Вы более подвержены влиянию

a) принципов, законов;

b) эмоций, чувств.

5) Вы более склонны

a) убеждать;

b) затрагивать чувства.

6) Вы предпочитаете работать

a) выполняя все точно в срок;

b) не связывая себя определенными сроками.

7) Вы склонны делать выбор

a) довольно осторожно;

b) внезапно, импульсивно.

8) В компании (на вечеринке) вы

a) остаетесь допоздна, не чувствуя усталости;

b) быстро утомляетесь и предпочитаете пораньше уйти.

9) Вас больше привлекают

a) люди здравомыслящие;

b) люди с богатым воображением.

10) Вам интереснее

a) то, что происходит в действительности;

b) те события, которые могут произойти.

11) Оценивая поступки людей, вы

a) больше учитываете требования закона, чем обстоятельства;

b) больше учитываете обстоятельства, чем требования закона.

12) Обращаясь к другим, вы склонны

a) соблюдать формальности, этикет;

b) проявлять свои личные, индивидуальные качества.

13) Вы человек скорее

a) точный, пунктуальный;

b) неторопливый, медлительный.

14) Вас больше беспокоит

a) необходимость оставлять дело незаконченным;

b) необходимость непременно доводить дело до конца.

15) В кругу знакомых вы, как правило,

a) в курсе происходящих событий;

b) узнаете о новостях с опозданием.

16) Повседневные дела вам нравится делать

a) общепринятым способом;

b) своим оригинальным способом.

17) Вы предпочитаете таких писателей, которые

a) выражают свои мысли просто и четко, напрямую;

b) пользуются аналогиями, иносказаниями.

18) Вас больше привлекает

a) стройность мысли;

b) гармония человеческих отношений.

19) Вы чувствуете себя увереннее

a) в логических умозаключениях;

b) в практических оценках ситуаций.

20) Жизнь доставляет вам больше удовольствия, когда дела

a) решены и устроены;

b) не решены и пока не улажены.

21) Вы человек

a) скорее серьезный, ответственный;

b) скорее беспечный, беззаботный.

22) При телефонных разговорах вы

a) заранее не продумываете, что нужно сказать;

b) мысленно «репетируете» то, что будет сказано.

23) По вашему мнению, факты

a) важны сами по себе;

b) важны как проявления общих закономерностей.

24) Фантазеры, мечтатели обычно

a) раздражают вас;

b) довольно симпатичны вам.

25) Вы чаще действуете как человек

a) хладнокровный;

b) горячий, вспыльчивый.

26) Как вы думаете, что хуже —

a) быть несправедливым;

b) быть беспощадным.

27) Обычно вы предпочитаете действовать

a) тщательно оценивая все возможности;

b) полагаясь на волю случая.

28) Вам приятнее

a) покупать что-либо;

b) иметь возможность купить.

29) В компании вы, как правило,

a) первым заводите беседу;

b) ждете, когда с вами заговорят.

30) С вашей точки зрения, здравый смысл

a) редко ошибается;

b) часто попадает впросак.

31) Детям часто не хватает

a) практичности;

b) воображения.

32) В принятии решений вы руководствуетесь скорее

a) принятыми нормами;

b) своими чувствами, ощущениями.

33) Вы человек

a) скорее твердый, чем мягкий;

b) скорее мягкий, чем твердый.

34) Что, по-вашему, больше впечатляет:

a) умение методично организовать;

b) умение приспособиться и довольствоваться достигнутым.

35) Вы больше цените

a) определенность, законченность;

b) открытость, многовариантность.

36) Новые и нестандартные отношения с людьми

a) стимулируют, придают вам энергию;

b) утомляют вас.

37) Вы чаще действуете

a) как человек практического склада;

b) как человек оригинальный, необычный.

38) Вы более склонны

a) находить пользу в отношениях с людьми;

b) понимать мысли и чувства других людей.

39) Вам приносит большее удовлетворение

a) тщательное и всестороннее обсуждение спорного вопроса;

b) достижение соглашения по спорному вопросу.

40) Вы руководствуетесь более

a) рассудком;

b) велениями сердца.

41) Вам удобнее выполнять работу

a) по предварительной договоренности;

b) которая подвернулась случайно.

42) Вы обычно полагаетесь

a) на организованность, порядок;

b) на случайность, неожиданность.

43) Вы предпочитаете иметь

a) много друзей на непродолжительное время;

b) несколько старых друзей.

44) Вы руководствуетесь в большей степени

a) фактами, обстоятельствами;

b) общими положениями, правилами, принципами.

45) Вас больше интересуют

a) производство и сбыт продукции;

b) проектирование и исследования.

46) Что вы скорее сочтете за комплимент:

a) «Вы очень логичный человек»;

b) «Вы тонко чувствующий человек».

47) Более ценным качеством для себя вы считаете

a) невозмутимость;

b) увлеченность.

48) Вы предпочитаете высказывать

a) определенные и окончательные утверждения;

b) предварительные и неоднозначные утверждения.

49) Вы лучше чувствуете себя

a) после принятия решения;

b) не ограничивая себя решениями.

50) Общаясь с незнакомыми, вы

a) легко завязываете продолжительные беседы;

b) не всегда находите темы для разговора.

Под каждой из букв впишите сумму набранных ответов:

E = Σa в первом столбце; I = Σb в первом столбце.

S = Σa во 2-м и 3-м столбцах; N = Σb во 2-м и 3-м столбцах.

T = Σa в 4-м и 5-м столбцах; F = Σb в 4-м и 5-м столбцах.

J = Σa в 6-м и 7-м столбцах; P = Σb в 6-м и 7-м столбцах.

В каждой паре (E-I, S-N, T-F, J-P) выделите букву, которой соответствует большее число баллов (если в какой-либо паре числа равны, то выделите правую букву). Эти четыре выделенные буквы образуют формулу психологического типа респондента. Впишите полученную четырехбуквенную формулу в рамку, например:

E N F J

Первая группа психологических типов (тип темперамента Дионисий; главная черта – стремление к свободе) определяется сочетанием SP:

ESFP – Тамада: общительность, оптимизм, теплота, юмор, щедрость, богатство языка; поддаются соблазнам; способности к бизнесу, торговле.

ISFP – Художник: повышенная чувствительность, острота ощущения текущей минуты, неприятие всякого рода ограничений; сфера интересов – изобразительное искусство, музыка, танец.

ESTP – Антрепренер: энергия, прагматизм, поиск выгоды во взаимоотношениях, юмор, жажда острых ощущений, любовь к риску.

ISTP – Мастер: умелые руки, мастерство в обращении с инструментами, жажда действий, бесстрашие, часто – отсутствие интереса к теоретическому обучению и высшему образованию.

Вторая группа психологических типов (тип темперамента Эпиметей; главная черта – чувство ответственности) определяется сочетанием SJ:

ESFJ – Торговец: открытый, практичный, компанейский, обладает житейской мудростью.

ISFJ – Хранитель традиций: спокойный, заботливый; хозяин в своем доме; соблюдает обычаи, преемственность, делает все по плану; больше исполнитель, чем руководитель.

ESTJ – Администратор: лидер, цельная натура; бесхитростен, не любит лишних выдумок; главные ориентиры в жизни – долг, план, порядок, иерархия.

ISTJ – Опекун: человек слова, хороший семьянин; спокоен, надежен, логичен, малоэмоционален, тверд, основателен, внимателен к деталям.

Третья группа психологических типов (тип темперамента Аполлон; главная черта – стремление к духовному росту, самопознанию и самовыражению) определяется сочетанием NF:

ENFJ – Педагог: общителен, внимателен к чувствам других людей, умеет распределять роли в группе, не любит монотонности; лидер, образцовый родитель.

INFJ – Предсказатель: проницателен, прозорлив, обладает богатым воображением, поэтичен, раним, не любит споров и конфликтов; может быть хорошим психологом, врачом, писателем.

ENFP – Журналист: понимает людей, умеет влиять на них; чувствителен к новому, необычному; энтузиаст, оптимист, противник сухой логики, обладает богатой фантазией, творческими способностями, которые может проявить в искусстве, политике, бизнесе.

INFP – Романтик: идеалист, лирик, борец со злом за идеалы добра и справедливости, покладистый супруг; кто угодно – писатель, архитектор, психолог, – только не бизнесмен.

Четвертая группа психологических типов (тип темперамента Прометей; главная черта – дух научного поиска, изобретательство, стремление к познанию и творчеству) определяется сочетанием NT:

ENTJ – Фельдмаршал: руководитель, требовательный родитель, интеллигент; логичный, целеустремленный; работу иногда ставит выше, чем семейное благополучие.

INTJ – Исследователь: высокий уровень интеллекта, сочетание логики и интуиции, большие способности к обучению, независимость, самоуверенность; слабость эмоций и возможные трудности в мире чувств.

ENTP – Изобретатель: новатор, энтузиаст, не выносит рутину и банальность; инициативен, обладает смекалкой, практической интуицией, чувством юмора, педагогическими способностями.

INTP – Архитектор: сложный внутренний мир, широкий кругозор, любовь к знанию; логичен, способен мгновенно оценивать ситуацию, полон новых идей; несколько высокомерен; интересы – в мире мыслей и речи, может быть прекрасным философом, математиком.

2.2.12. Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера

Опросник диагностирует локализацию контроля над значимыми событиями. В основе его лежит различение двух локусов контроля – интернального и экстернального и, соответственно, двух типов людей – интерналов и экстерналов.

Интернальный тип. Человек считает, что происходящие с ним события зависят прежде всего от его личностных качеств (компетентности, целеустремленности, уровня способностей и т. п.) и являются закономерными следствиями его собственной деятельности.

Экстернальный тип. Человек убежден, что его успехи и неудачи зависят прежде всего от внешних обстоятельств – условий окружающей среды, действий других людей, случайности, везения или невезения и т. д.

Любой индивид занимает определенную позицию на континууме, задаваемом этими полярными локусами контроля.

Инструкция: Вам будет предложено 44 утверждения, касающихся различных сторон жизни и отношения к ним. Оцените, пожалуйста, степень своего согласия или несогласия с приведенными утверждениями по 6-балльной шкале: – 3–2 -1 + 1 + 2 + 3, от полного несогласия (-3) до полного согласия (+3).

Другими словами, поставьте против каждого утверждения балл от единицы до тройки с соответствующим знаком «+» (согласие) или «-» (несогласие).

1. Продвижение по службе больше зависит от удачного стечения обстоятельств, чем от способностей и усилий человека.

2. Большинство разводов происходит оттого, что люди не захотели приспособиться друг к другу.

3. Болезнь – дело случая; если уж суждено заболеть, то ничего не поделаешь.

4. Люди оказываются одинокими из-за того, что сами не проявляют интереса и дружелюбия к окружающим.

5. Осуществление моих желаний часто зависит от везения.

6. Бесполезно прилагать усилия для того, чтобы завоевать симпатии других людей.

7. Внешние обстоятельства, родители и благосостояние влияют на семейное счастье не меньше, чем отношения супругов.

8. Я часто чувствую, что мало влияю на то, что происходит со мной.

9. Как правило, руководство оказывается более эффективным, когда руководитель полностью контролирует действия подчиненных, а не полагается на их самостоятельность.

10. Мои отметки в школе, в институте часто зависели от случайных обстоятельств (например, настроения преподавателя) больше, чем от моих собственных усилий.

11. Когда я строю планы, то, в общем, верю, что смогу осуществить их.

12. То, что многим людям кажется удачей или везением, на самом деле является результатом долгих целенаправленных усилий.

13. Думаю, что правильный образ жизни может больше помочь здоровью, чем врачи и лекарства.

14. Если люди не подходят друг другу, то, как бы они ни старались, наладить семейную жизнь все равно не смогут.

15. То хорошее, что я делаю, обычно бывает по достоинству оценено другими.

16. Люди вырастают такими, какими их воспитывают родители.

17. Думаю, что случай или судьба не играют важной роли в моей жизни.

18. Я не стараюсь планировать далеко вперед, потому что многое зависит от того, как сложатся обстоятельства.

19. Мои отметки в школе больше всего зависели от моих усилий и уровня подготовленности.

20. В семейных конфликтах я чаще чувствую вину за собой, чем за противоположной стороной.

21. Жизнь большинства людей зависит от стечения обстоятельств.

22. Я предпочитаю такое руководство, при котором можно самостоятельно определить, что и как делать.

23. Думаю, что мой образ жизни ни в коей мере не является причиной моих болезней.

24. Как правило, именно неудачное стечение обстоятельств мешает людям добиться успеха в своих делах.

25. В конце концов, за плохое управление организацией ответственны сами люди, которые в ней работают.

26. Я часто чувствую, что ничего не могу изменить в сложившихся обстоятельствах.

27. Если я очень захочу, то смогу расположить к себе почти любого.

28. На подрастающее поколение влияет так много обстоятельств, что усилия родителей по его воспитанию часто оказываются бесполезными.

29. То, что со мною случается, это дело моих собственных рук.

30. Трудно бывает понять, почему руководители поступают именно так, а не иначе.

31. Человек, который не смог добиться успеха в своей работе, скорее всего, не проявил достаточно усилий.

32. Чаще всего я могу добиться от членов моей семьи того, что хочу.

33. В неприятностях и неудачах, которые были в моей жизни, чаще были виновны другие люди, чем я сам.

34. Ребенка всегда можно уберечь от простуды, если за ним следить и правильно одевать.

35. В сложных обстоятельствах я предпочитаю подождать, пока проблемы не разрешатся сами собой.

36. Успех является результатом упорной работы и мало зависит от случая или везения.

37. Я чувствую, что от меня больше, чем от кого бы то ни было, зависит счастье моей семьи.

38. Мне всегда было трудно понять, почему я нравлюсь одним людям и не нравлюсь другим.

39. Я всегда предпочитаю принимать решение и действовать самостоятельно, а не надеяться на помощь других людей или на судьбу.

40. К сожалению, заслуги человека часто остаются непризнанными, несмотря на все его старания.

41. В семейной жизни бывают такие ситуации, которые невозможно разрешить даже при самом сильном желании.

42. Способные люди, не сумевшие реализовать свои возможности, должны винить в этом только самих себя.

43. Многие мои успехи были возможны только благодаря помощи других людей.

44. Большинство моих неудач произошло от неумения, незнания или лени и мало зависело от везения или невезения.

Обработка результатов теста включает несколько этапов.

1-й этап. Подсчет «сырых» (предварительных) баллов по шкалам.

Показатели (шкалы):

1. ИО – шкала общей интернальности;

2. ИД – шкала интернальности в области достижений;

3. ИН – шкала интернальности в области неудач;

4. ИС – шкала интернальности в семейных отношениях;

5. ИП – шкала интернальности в производственных отношениях;

6. ИМ – шкала интернальности в области межличностных отношений;

7. ИЗ – шкала интернальности в отношении здоровья и болезни.

Подсчитайте сумму баллов по каждой из семи шкал, при этом вопросы, указанные в столбце «+», берутся с тем же знаком балла, а вопросы, указанные в столбце «-», изменяют знак балла на обратный.

В приведенной ниже таблице указаны номера утверждений, относящихся к соответствующим шкалам.

2-й этап. Перевод «сырых» баллов в стены (стандартные оценки) производится в соответствии с приведенной ниже таблицей. Стены представлены в 10-балльной шкале и дают возможность сравнивать результаты различных исследований.

Проанализируйте количественно и качественно показатели УСК по семи шкалам, сравнивая результаты (полученный «профиль») с нормой. Нормальным считается значение стена, равное 5. Отклонение вправо (6 и более стенов) свидетельствует об интернальном типе уровня субъективного контроля в соответствующих ситуациях, отклонение влево (4 и менее стенов) свидетельствует об экстернальном типе.

Описание оцененных шкал

1. Шкала общей интернальности – ИО. Высокий показатель по этой шкале соответствует высокому уровню субъективного контроля над любыми значимыми ситуациями. Такие люди считают, что большинство важных событий в их жизни является результатом их собственных действий, что они могут ими управлять, и, таким образом, они чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом. Низкий показатель по шкале ИО соответствует низкому уровню субъективного контроля. Такие люди не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, не считают себя способными контролировать эту связь и полагают, что большинство событий и поступков являются результатом случая или действий других людей.

2. Шкала интернальности в области достижений – ИД. Высокие показатели по этой шкале соответствуют высокому уровню субъективного контроля над эмоционально положительными событиями и ситуациями. Такие люди считают, что они сами добились всего того хорошего, что было и есть в их жизни, и что они способны с успехом преследовать свои цели в будущем. Низкие показатели по шкале ИД свидетельствуют о том, что человек приписывает свои успехи, достижения и радости внешним обстоятельствам – везению, счастливой судьбе или помощи других людей.

3. Шкала интернальности в области неудач – ИН. Высокие показатели по этой шкале говорят о развитом чувстве субъективного контроля по отношению к отрицательным событиям и ситуациям, что проявляется в склонности обвинять самого себя в разнообразных неприятностях и страданиях. Низкие показатели ИН свидетельствуют о том, что человек склонен приписывать ответственность за подобные события другим людям или считать эти события результатом невезения.

4. Шкала интернальности в семейных отношениях – ИС. Высокие показатели означают, что человек считает себя ответственным за события, происходящие в его семейной жизни. Низкий ИС указывает на то, что субъект считает не себя, а своих партнеров причиной значимых ситуаций, возникающих в его семье.

5. Шкала интернальности в области производственных отношений – ИП. Высокий ИП свидетельствует о том, что человек считает свои действия важным фактором организации собственной производственной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении и т. д. Низкий ИП указывает на то, что человек склонен придавать большее значение внешним обстоятельствам – руководству, товарищам по работе, везению-невезению.

6. Шкала интернальности в области межличностных отношений – ИМ. Высокий показатель ИМ свидетельствует о том, что человек считает себя в силах контролировать свои формальные и неформальные отношения с другими людьми, вызывать к себе уважение и симпатию. Низкий ИМ, напротив, указывает на то, что человек не может активно формировать свой круг общения и склонен считать свои межличностные отношения результатом активности партнеров.

7. Шкала интернальности в отношении здоровья и болезни – ИЗ. Высокие показатели ИЗ свидетельствуют о том, что человек считает себя во многом ответственным за свое здоровье: если он болен, то обвиняет в этом самого себя и полагает, что выздоровление во многом зависит от его действий. Человек с низким ИЗ считает здоровье и болезнь результатом случая и надеется на то, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей.

Исследование самооценок людей с разными типами субъективного контроля показало, что люди с низким УСК характеризуют себя как эгоистичных, зависимых, нерешительных, несправедливых, суетливых, враждебных, неуверенных, неискренних, несамостоятельных, раздражительных. Люди с высоким УСК считают себя добрыми, независимыми, решительными, справедливыми, способными, дружелюбными, честными, самостоятельными, невозмутимыми. Таким образом, УСК связан с ощущением человеком своей силы, достоинства, ответственности за происходящее, с самоуважением, социальной зрелостью и самостоятельностью личности.

2.2.13. Опросник Келлермана – Плутчика

С помощью данного опросника выявляются характерные для испытуемого механизмы психологической защиты.

Инструкция: Прочитайте приведенные ниже высказывания. Те из них, которые соответствуют вашему поведению и состоянию, отметьте в бланке для ответов знаком «+».

1. Со мной очень легко договориться.

2. Я сплю больше, чем другие мои знакомые.

3. Я всегда нахожу человека, на которого хочу походить.

4. Если меня лечат, я стараюсь узнать, почему мне это все делают.

5. Если я чего-нибудь захочу, не могу дождаться, пока не получу.

6. Я часто краснею.

7. Одно из самых больших моих достоинств – сдержанность.

8. Иногда у меня появляется побуждение пробить стену кулаком.

9. Я несдержанный.

10. Если меня кто-нибудь затянет в толпу людей, я готов его убить.

11. Я редко запоминаю свои сны.

12. Меня злят люди, которые командуют другими.

13. Мне часто бывает плохо.

14. Я – высоконравственный человек, как мало кто другой.

15. Чем больше приобретаю имущества, тем счастливее себя чувствую.

16. Я всегда нахожусь в центре своих мечтаний.

17. Мне делается неловко даже от мысли, что члены моей семьи ходили бы голыми.

18. Люди уже мне говорили, что я часто хвастаюсь.

19. Если меня кто-нибудь отвергает, у меня иногда даже возникает желание покончить с жизнью.

20. Люди мною часто любуются.

21. Я иногда бывал так ожесточен, что даже ломал вещи.

22. Меня очень раздражают люди, сочиняющие всякие сплетни.

23. Я всегда вижу лучшую сторону жизни.

24. Я хочу и все время стараюсь с помощью физзарядки изменить свой внешний облик.

25. Иногда мне хочется, чтобы атомная бомба разрушила бы окружающий мир.

26. Я не суеверен.

27. Мне уже говорили, что я бываю слишком импульсивным.

28. Меня раздражают люди, которые рисуются перед другими.

29. Ненавижу недружелюбных.

30. Я очень стараюсь никого не обидеть.

31. Я из тех людей, которые не плачут.

32. Я очень много курю.

33. Мне очень трудно расстаться с тем, что мне принадлежит.

34. Я плохо запоминаю лица.

35. Я много занимаюсь онанизмом.

36. Я с трудом запоминаю фамилии.

37. Если мне кто-то мешает, я ему ничего не говорю, а сразу же жалуюсь кому-нибудь.

38. Люблю выслушивать различные мнения по обсуждаемому вопросу, даже если знаю, как его надо решать.

39. Люди мне никогда не надоедают.

40. Я не могу спокойно усидеть на месте.

41. Я мало что помню из своего детства.

42. Я долго не замечаю отрицательные стороны своих знакомых.

43. Прежде чем сердиться, надо все хорошо обдумать.

44. Обо мне говорят, что я доверчив.

45. Мне неприятны люди, которые одним прыжком достигают своей цели.

46. Неприятные мысли я стараюсь выбросить из головы.

47. Я никогда не теряю оптимизма.

48. Перед путешествием я обдумываю каждую мелочь.

49. Иногда я сам вижу, что сержусь на кого-то больше, чем следовало бы.

50. Если дела идут не так, как мне хочется, я иногда становлюсь угрюмым.

51. Во время спора я люблю указывать другим на ошибки в их рассуждениях.

52. Если мне бросают вызов, у меня появляется сильное желание его принять.

53. Неприятные фильмы меня бесят.

54. Я раздражаюсь, если на меня не обращают внимания.

55. Люди говорят про меня, что я не эмоционален.

56. Приняв какое-то решение, я даже после этого обдумываю его.

57. Если кто-нибудь говорит, что моих способностей недостаточно, чтобы сделать что-либо, то я обязательно стараюсь сделать это.

58. Когда я вожу автомобиль, мне иногда хочется разбить другую машину.

59. Многие люди меня раздражают потому, что они эгоисты.

60. Уезжая в отпуск, я всегда беру с собой какую-то работу.

61. Я брезгую некоторыми пищевыми продуктами.

62. Я иногда грызу ногти.

63. Говорят, что я склонен обходить острые вопросы.

64. Я любитель выпить.

65. Я возмущаюсь, когда слышу вульгарные шутки.

66. Мне иногда снятся вещи, вызывающие неприязнь.

67. Карьеристы меня раздражают.

68. Я много вру.

69. Я брезгую порнографией.

70. Из-за своего характера я имел неприятности по работе.

71. Больше всего я ненавижу несчастных людей.

72. Разочарование в чем-либо приводит меня в плохое настроение.

73. Если я слышу или читаю о какой-нибудь трагедии, это не меняет моего настроения.

74. Прикосновение к чему-то слизистому вызывает у меня отвращение.

75. Когда я в приподнятом настроении, то начинаю вести себя как ребенок.

76. Я все-таки много спорю с людьми.

77. Я никогда не испытываю неприятных ощущений на похоронах от того, что нахожусь в одном помещении с покойником.

78. Не люблю людей, которые стараются быть в центре внимания.

79. Многие люди меня раздражают.

80. Мыться не в своей ванне для меня настоящее мучение.

81. Мне неловко произносить нецензурные слова.

82. Я раздражаюсь, когда чувствую, что нельзя доверять людям.

83. Мне нужно, чтобы обо мне говорили, что я сексуально привлекателен.

84. Что бы я ни начинал, я никогда не заканчиваю начатого дела.

85. Я стараюсь одеваться так, чтобы выглядеть более привлекательным.

86. Я придерживаюсь более строгих моральных принципов, чем мои знакомые.

87. В споре мои аргументы, как правило, бывают более логичными, чем у других.

88. Люди безнравственные мне неприятны.

89. Когда кто-то меня толкает, я способен взбеситься.

90. Я часто влюбляюсь.

91. Говорят, что я человек объективный.

92. Вид крови не вызывает у меня никакого волнения.

Опросник содержит 8 шкал. Ниже приводится ключ к опроснику, в котором указаны номера вопросов, относящихся к соответствующему механизму защиты.

Ключ к опроснику

1. Реактивные образования: 17, 53, 61, 65, 66, 69, 74, 80, 81, 86.

2. Отрицание реальности:1, 20, 23, 26, 39, 42, 44, 46, 47, 63, 90.

3. Замещение: 8, 10, 19, 21, 25, 37, 49, 58, 76, 89.

4. Регрессия: 2, 5, 9, 13, 27, 32, 35, 40, 50, 54, 62, 64, 68, 70, 72, 75,84.

5. Компенсация: 3, 15, 16, 18, 24, 33, 52, 57, 83, 85.

6. Проекция: 12, 22, 28, 29, 45, 59, 67, 71, 78, 82, 88.

7. Вытеснение: 6, 11, 31, 34, 36, 41, 55, 73, 77, 92.

8. Рационализация: 4, 7, 14, 30, 38, 43, 48, 51, 56, 60, 87, 91.

Ответы, относящиеся к каждой из восьми шкал, выделяются c помощью масок, изготовленных с помощью следующего бланка:

Нечетные (темные) строки содержат номер вопроса, четные (светлые) – количество баллов, которое присваивается каждому положительному ответу. Максимальное количество баллов по каждой из шкал одинаково, что позволяет дать им одинаковую – нормированную оценку. Подсчитайте общее количество баллов по каждой шкале и выясните, какой вид психологической защиты преобладает у респондента.

2.2.14. Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки

Этот опросник авторы предложили для выявления важных, по их мнению, показателей и форм агрессии.

Инструкция: Прочитывая предложенные утверждения, примеряйте, насколько они соответствуют вашему стилю поведения, вашему образу жизни, и отвечайте одним из четырех возможных ответов: «да», «пожалуй, да», «пожалуй, нет», «нет».

1. Временами не могу справиться с желанием навредить кому-либо.

2. Иногда могу посплетничать о людях, которых не люблю.

3. Легко раздражаюсь, но легко и успокаиваюсь.

4. Если меня не попросить по-хорошему, просьбу не выполню.

5. Не всегда получаю то, что мне положено.

6. Знаю, что люди говорят обо мне за моей спиной.

7. Если не одобряю поступки других людей, даю им это почувствовать.

8. Если случается обмануть кого-либо, испытываю угрызения совести.

9. Мне кажется, что я не способен ударить человека.

10. Никогда не раздражаюсь настолько, чтобы разбрасывать вещи.

11. Всегда снисходителен к чужим недостаткам.

12. Когда установленное правило не нравится мне, хочется нарушить его.

13. Другие почти всегда умеют использовать благоприятные обстоятельства.

14. Меня настораживают люди, которые относятся ко мне более дружелюбно, чем я этого ожидаю.

15. Часто бываю не согласен с людьми.

16. Иногда на ум приходят мысли, которых я стыжусь.

17. Если кто-нибудь ударит меня, я не отвечу ему тем же.

18. В раздражении хлопаю дверьми.

19. Я более раздражителен, чем кажется со стороны.

20. Если кто-то корчит из себя начальника, я поступаю ему наперекор.

21. Меня немного огорчает моя судьба.

22. Думаю, что многие люди не любят меня.

23. Не могу удержаться от спора, если люди не согласны со мной.

24. Увиливающие от работы должны испытывать чувство вины.

25. Кто оскорбляет меня или мою семью, напрашивается на драку.

26. Я не способен на грубые шутки.

27. Меня охватывает ярость, когда надо мной насмехаются.

28. Когда люди строят из себя начальников, я делаю все, чтобы они не зазнавались.

29. Почти каждую неделю вижу кого-нибудь из тех, кто мне не нравится.

30. Довольно многие завидуют мне.

31. Требую, чтобы люди уважали мои права.

32. Меня огорчает, что я мало делаю для своих родителей.

33. Люди, которые постоянно изводят вас, стоят того, чтобы их щелкнули по носу.

34. От злости иногда бываю мрачным.

35. Если ко мне относятся хуже, чем я того заслуживаю, я не огорчаюсь.

36. Если кто-то пытается вывести меня из себя, я не обращаю на него внимания.

37. Хотя я и не показываю этого, иногда меня гложет зависть.

38. Иногда мне кажется, что надо мной смеются.

39. Даже если злюсь, не прибегаю к сильным выражениям.

40. Хочется, чтобы мои грехи были прощены.

41. Редко даю сдачи, даже если кто-нибудь ударит меня.

42. Обижаюсь, когда иногда получается не по-моему.

43. Иногда люди раздражают меня своим присутствием.

44. Нет людей, которых бы я по-настоящему ненавидел.

45. Мой принцип: «Никогда не доверять чужакам».

46. Если кто-то раздражает меня, готов сказать ему все, что о нем думаю.

47. Делаю много такого, о чем впоследствии сожалею.

48. Если разозлюсь, могу ударить кого-нибудь.

49. С десяти лет у меня не было вспышек гнева.

50. Часто чувствую себя, как пороховая бочка, готовая взорваться.

51. Если бы знали, что я чувствую, меня бы считали человеком, с которым нелегко ладить.

52. Всегда думаю о том, какие тайные причины заставляют людей делать что-нибудь приятное для меня.

53. Когда кричат на меня, кричу в ответ.

54. Неудачи огорчают меня.

55. Дерусь не реже и не чаще других.

56. Могу вспомнить случаи, когда был настолько зол, что хватал первую попавшуюся под руку вещь и ломал ее.

57. Иногда чувствую, что готов первым начать драку.

58. Иногда чувствую, что жизнь со мной поступает несправедливо.

59. Раньше думал, что большинство людей говорит правду, но теперь этому не верю.

60. Ругаюсь только от злости.

61. Когда поступаю неправильно, меня мучает совесть.

62. Если для защиты своих прав нужно применить физическую силу, я применяю ее.

63. Иногда выражаю свой гнев тем, что стучу по столу.

64. Бываю грубоват по отношению к людям, которые мне не нравятся.

65. У меня нет врагов, которые хотели бы мне навредить.

66. Не умею поставить человека на место, даже если он этого заслуживает.

67. Часто думаю, что живу неправильно.

68. Знаю людей, которые способны довести до драки.

69. Не огорчаюсь из-за мелочей.

70. Мне редко приходит в голову мысль о том, что люди пытаются разозлить или оскорбить меня.

71. Часто просто угрожаю людям, не собираясь приводить угрозы в исполнение.

72. В последнее время я стал занудой.

73. В споре часто повышаю голос.

74. Стараюсь скрывать плохое отношение к людям.

75. Лучше соглашусь с чем-либо, чем стану спорить.

Ключ для обработки результатов

При совпадении номера вопроса и типа ответа (да/нет) показателю присваивается значение 1, при несовпадении – 0.

1. Физическая агрессия – использование физической силы против другого лица: 1+, 9-, 17-, 25+, 33+, 41+, 48+, 55+, 62+, 68+. К =11.

2. Вербальная агрессия – выражение негативных чувств как через форму (ссора, крик, визг), так и через содержание словесных обращений к другим лицам (угроза, проклятия, ругань): 7+, 15+, 23+, 31+, 39-, 46+, 53+, 60+, 66-, 71+, 73+, 74-, 75-. К = 8.

3. Косвенная агрессия – использование окольным путем направленных против других лиц сплетен, шуток и проявление ненаправленных, неупорядоченных взрывов ярости (в крике, топанье ногами и т. п.): 2+, 10+, 18+, 26-, 34+, 42+, 49-, 56+, 63+. К = 13.

4. Негативизм – оппозиционная форма поведения, направленная обычно против авторитета и руководства, которая может нарастать от пассивного сопротивления до активных действий против требований, правил, законов: 4+, 12+, 20+, 28+, 36-. К = 20.

5. Раздражение – склонность к раздражению, готовность при малейшем возбуждении излиться во вспыльчивости, резкости, грубости: 3+, 11-, 19+, 27+, 35-, 43+, 50+, 57+, 64+, 69-, 72+. К = 9.

6. Подозрительность – склонность к недоверию и осторожному отношению к людям, проистекающим из убеждения, что окружающие намерены причинить вред: 6+, 14+, 22+, 30+, 38+, 45+, 52+, 59+, 65-, 70-. К = 11.

7. Обида – проявления зависти и ненависти к окружающим, обусловленные чувством гнева, недовольства кем-то именно или всем миром за действительные или мнимые страдания: 5+, 13+, 21+, 29+, 37+, 44+, 51+, 58+. К = 13.

8. Чувство вины, или аутоагрессия, – отношение и действия по отношению к себе и окружающим, проистекающие из возможного убеждения самого обследуемого в том, что он является плохим человеком, поступает нехорошо: вредно, злобно или бессовестно: 8+, 16+, 24+, 32+, 40+, 47+, 54+, 61+, 67+. К = 11.

Суммарные показатели:

(«1» + «2» + «3»): 3 = ИА – индекс агрессивности;

(«6» + «7»): 2 = ИВ – индекс враждебности.

При обработке данных ответы «да» и «пожалуй, да» объединяются – суммируются как ответы «да» (+); ответы «нет» и «пожалуй, нет» суммируются как ответы «нет» (-). Сумма баллов, умноженная на коэффициент К, указанный при каждом параметре агрессивности, позволяет получить удобные для сопоставления – нормированные – значения каждого показателя и двух суммарных индексов.

2.2.15. Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе)

Инструкция: Опросник состоит из 60 утверждений. На каждый предложенный вопрос надо ответить «да» или «нет».

1. Я могу долго работать не уставая.

2. Я всегда выполняю свои обещания, не считаясь с тем, удобно мне это или нет.

3. Обычно руки и ноги у меня теплые.

4. У меня редко болит голова.

5. Я уверен в своих силах.

6. Ожидание меня нервирует.

7. Порой мне кажется, что я ни на что не годен.

8. Обычно я чувствую себя вполне счастливым.

9. Я не могу сосредоточиться на чем-либо одном.

10. В детстве я всегда немедленно и безропотно выполнял все то, что мне поручали.

11. Раз в месяц или чаще у меня бывает расстройство желудка.

12. Я часто ловлю себя на том, что меня что-то тревожит.

13. Я думаю, что я не более нервный, чем большинство других людей.

14. Я не слишком застенчив.

15. Жизнь для меня почти всегда связана с большим напряжением.

16. Иногда бывает, что я говорю о вещах, в которых не разбираюсь.

17. Я краснею не чаще, чем другие.

18. Я часто расстраиваюсь из-за пустяков.

19. Я редко замечаю у себя сердцебиение или одышку.

20. Не все люди, которых я знаю, мне нравятся.

21. Я не могу уснуть, если меня что-то тревожит.

22. Обычно я спокоен и меня нелегко расстроить.

23. Меня часто мучают ночные кошмары.

24. Я склонен все принимать слишком всерьез.

25. Когда я нервничаю, у меня усиливается потливость.

26. У меня беспокойный и прерывистый сон.

27. В играх я предпочитаю скорее выигрывать, чем проигрывать.

28. Я более чувствителен, чем большинство других людей.

29. Бывает, что нескромные шутки и остроты вызывают у меня смех.

30. Я хотел бы быть так же доволен своей жизнью, как, вероятно, довольны другие.

31. Мой желудок сильно беспокоит меня.

32. Я постоянно озабочен своими материальными и служебными делами.

33. Я настороженно отношусь к некоторым людям, хотя знаю, что они не могут причинить мне вреда.

34. Мне порой кажется, что передо мной нагромождены такие трудности, которых мне не преодолеть.

35. Я легко прихожу в замешательство.

36. Временами я становлюсь настолько возбужденным, что это мешает мне заснуть.

37. Я предпочитаю уклоняться от конфликтов и затруднительных положений.

38. У меня бывают приступы тошноты и рвоты.

39. Я никогда не опаздывал на свидания или работу.

40. Временами я определенно чувствую себя бесполезным.

41. Иногда мне хочется выругаться.

42. Почти всегда я испытываю тревогу в связи с чем-либо или с кем-либо.

43. Меня беспокоят возможные неудачи.

44. Я часто боюсь, что вот-вот покраснею.

45. Меня нередко охватывает отчаяние.

46. Я – человек нервный и легковозбудимый.

47. Я часто замечаю, что мои руки дрожат, когда я пытаюсь что-нибудь сделать.

48. Почти всегда испытываю чувство голода.

49. Мне не хватает уверенности в себе.

50. Я легко потею даже в прохладные дни.

51. Я часто мечтаю о таких вещах, о которых лучше никому не рассказывать.

52. У меня очень редко болит живот.

53. Я считаю, что мне очень трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или работе.

54. У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, что я не могу долго усидеть на одном месте.

55. Я всегда отвечаю на письма сразу же после прочтения.

56. Я легко расстраиваюсь.

57. Практически я никогда не краснею.

58. У меня гораздо меньше различных опасений и страхов, чем у моих друзей и знакомых.

59. Бывает, что я откладываю на завтра то, что следует сделать сегодня.

60. Обычно я работаю с большим напряжением.

Оценка результатов исследования по опроснику производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности. В 1 балл оцениваются:

• ответы «да» к высказываниям 6, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 54, 56, 60
• и ответы «нет» к высказываниям 1, 3, 4, 5, 8, 14, 17, 19, 22, 39, 43, 52, 57, 58.

Лживыми считаются ответы «да» к пунктам 2, 10, 55 и «нет» к пунктам 16, 20, 27, 29, 41, 51, 59.

Суммарная оценка: 40–50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги; 25–40 баллов свидетельствует о высоком уровне тревоги; 15–25 баллов – о среднем (с тенденцией к высокому) уровне; 5 – 15 баллов – о среднем (с тенденцией к низкому) уровне и 0–5 баллов – о низком уровне тревоги.

2.2.16. Тест Томаса – типы поведения в конфликте (адаптирован Гришиной)

Для описания типов поведения людей в конфликтах К. Томас считает применимой двухмерную модель регулирования конфликтов, основополагающими в которой являются кооперация, связанная с вниманием человека к интересам других людей, вовлеченных в ситуацию, и напористость, для которой характерен акцент на собственных интересах.

Выделяется пять способов регулирования конфликтов, обозначенные в соответствии с двумя основополагающими измерениями (кооперация и напористость):

1. Соревнование (конкуренция) – стремление добиться своих интересов в ущерб другому.

2. Приспособление – принесение в жертву собственных интересов ради другого.

3. Компромисс – соглашение на основе взаимных уступок; предложение варианта, снимающего возникшее противоречие.

4. Избегание – отсутствие стремления к кооперации и отсутствие тенденции к достижению собственных целей.

5. Сотрудничество – участники ситуации приходят к альтернативе, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон.

В своем опроснике по выявлению типичных форм поведения К.Томас описывает каждый из пяти перечисленных возможных вариантов 12 суждениями о поведении индивида в конфликтной ситуации. В различных сочетаниях они сгруппированы в 30 пар, в каждой из которых респонденту предлагается выбрать то суждение, которое является наиболее типичным для характеристики его поведения.

Ответы на вопросы заносятся в бланк.

Инструкция: Перед вами ряд утверждений, которые помогут определить некоторые особенности вашего поведения. Здесь не может быть ответов «правильных» или «ошибочных». Люди различны, и каждый может высказать свое мнение.

Имеются два варианта, А и В, из которых вы должны выбрать один, в большей степени соответствующий вашим взглядам, вашему мнению о себе. В бланке для ответов поставьте отчетливый крестик соответственно одному из вариантов (А или В) для каждого утверждения. Отвечать надо как можно быстрее.

1. A. Иногда я предоставляю возможность другим взять на себя ответственность за решение спорного вопроса.

B. Чем обсуждать, в чем мы расходимся, я стараюсь обратить внимание на то, с чем мы оба согласны.

2. А. Я стараюсь найти компромиссное решение.

B. Я пытаюсь уладить дело с учетом всех интересов другого и моих собственных.

3. A. Обычно я настойчиво стремлюсь добиться своего.

B. Я стараюсь успокоить другого и, главным образом, сохранить наши отношения.

4. A. Я стараюсь найти компромиссное решение.

B. Иногда я жертвую своими собственными интересами ради интересов другого человека.

5. A. Улаживая спорную ситуацию, я все время стараюсь найти поддержку у другого.

B. Я стараюсь сделать все, чтобы избежать бесполезной напряженности.

6. A. Я пытаюсь избежать неприятностей для себя.

B. Я стараюсь добиться своего.

7. A. Я стараюсь отложить решение спорного вопроса, с тем чтобы со временем решить его окончательно.

B. Я считаю возможным в чем-то уступить, чтобы добиться другого.

8. A. Обычно я настойчиво стремлюсь добиться своего.

B. Я первым делом стараюсь ясно определить то, в чем состоят все затронутые интересы.

9. A. Думаю, что не всегда стоит волноваться из-за каких-то возникающих разногласий.

B. Я прилагаю усилия, чтобы добиться своего.

10. A. Я твердо стремлюсь достичь своего.

B. Я пытаюсь найти компромиссное решение.

11. A. Первым делом я стараюсь ясно определить, в чем состоят все затронутые спорные вопросы.

B. Я стараюсь успокоить другого и, главным образом, сохранить наши отношения.

12. A. Зачастую я избегаю занимать позицию, которая может вызвать споры.

B. Я даю возможность другому в чем-то остаться при своем мнении, если он тоже идет навстречу мне.

13. A. Я предлагаю среднюю позицию.

B. Я настаиваю, чтобы было сделано по-моему.

14. A. Я сообщаю другому свою точку зрения и спрашиваю о его взглядах.

B. Я пытаюсь показать другому логику и преимущества моих взглядов.

15. A. Я стараюсь успокоить другого и, главным образом, сохранить наши отношения.

B. Я стараюсь сделать так, чтобы избежать напряженности.

16. A. Я стараюсь не задеть чувств другого.

B. Я пытаюсь убедить другого в преимуществах моей позиции.

17. A. Обычно я настойчиво стараюсь добиться своего.

B. Я стараюсь сделать все, чтобы избежать бесполезной напряженности.

18. A. Если это сделает другого счастливым, дам ему возможность настоять на своем.

B. Я даю возможность другому в чем-то остаться при своем мнении, если он также идет мне навстречу.

19. A. Первым делом я стараюсь ясно определить то, в чем состоят все затронутые вопросы и интересы.

B. Я стараюсь отложить решение спорного вопроса с тем, чтобы со временем решить его окончательно.

20. A. Я пытаюсь немедленно преодолеть наши разногласия.

B. Я стараюсь найти наилучшее сочетание выгод и потерь для обеих сторон.

21. A. Ведя переговоры, я стараюсь быть внимательным к желаниям другого.

B. Я всегда склоняюсь к прямому обсуждению проблемы и их совместному решению.

22. A. Я пытаюсь найти позицию, которая находится посередине между моей позицией и точкой зрения другого человека.

B. Я отстаиваю свои желания.

23. A. Как правило, я озабочен тем, чтобы удовлетворить желания каждого из нас.

B. Иногда я предоставляю возможность другим взять на себя ответственность за решение спорного вопроса.

24. A. Если позиция другого кажется мне очень важной, я постараюсь пойти навстречу его желаниям.

B. Я стараюсь убедить другого прийти к компромиссу.

25. A. Я пытаюсь показать другому логику и преимущества моих взглядов.

B. Ведя переговоры, я стараюсь быть внимательным к желаниям другого.

26. A. Я предлагаю среднюю позицию.

B. Я почти всегда озабочен тем, чтобы удовлетворить желания каждого из нас.

27. A. Зачастую я избегаю занимать позицию, которая может вызвать споры.

B. Если это сделает другого счастливым, я дам ему возможность настоять на своем.

28. A. Обычно я настойчиво стремлюсь добиться своего.

B. Улаживая ситуацию, я обычно стараюсь найти поддержку у другого.

29. A. Я предлагаю среднюю позицию.

B. Думаю, что не всегда стоит волноваться из-за каких-то возникающих разногласий.

30. A. Я стараюсь не задеть чувств другого.

B. Я всегда занимаю такую позицию в спорном вопросе, чтобы мы совместно с другим человеком могли добиться успеха.

Ключ к опроснику

1. Соперничество: 3А, 6В, 8А, 9В, 10А, 13В, 14В, 16В, 17А, 22В, 25А, 28А.

2. Сотрудничество: 2В, 5А, 8В, 11А, 14А, 19А, 20А, 21В, 23В, 26В, 28В, 30В.

3. Компромисс: 2А, 4А, 7В, 10В, 12В, 13А, 18В, 22А, 23А, 24В, 26А, 29А.

4. Избегание: 1А, 5В, 6А, 7А, 9А, 12А, 15В, 17В, 19В, 20В, 27А, 29В.

5. Приспособление: 1В, 3В, 4В, 11В, 15А, 16А, 18А, 21А, 24А, 25В, 27В, 30А.

В ключе каждый ответ А или В дает представление о количественном выражении: соперничества, сотрудничества, компромисса, избегания и приспособления. Если ответ совпадает с указанным в ключе, ему присваивается значение 1, если не совпадает, то присваивается значение 0. Количество баллов, набранных индивидом по каждой шкале, дает представление о выраженности у него тенденции к проявлению соответствующих форм поведения в конфликтных ситуациях. Для обработки результатов удобно использовать маску.

2.2.17. Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта

Инструкция: Отметьте знаком «+» в таблице номера наиболее близких вам и волнующих вас проблем и утверждений.

1. Вы уделяете достаточно времени и усилий проблеме сохранения своего здоровья, полагая, что здоровье превыше всего.

2. Вас более всего волнует здоровье ваших детей.

3. Вас более всего волнуют и огорчают проявления недоброжелательности людей по отношению друг к другу, отсутствие у многих истинной доброты.

4. Вы однозначно отдаете предпочтение исследовательской, экспериментальной, поисковой работе.

5. Вы всегда стремитесь к лидерству и для вас карьера – естественное самоутверждение человека.

6. Вас возмущают все формы подавления человека человеком, человека – государством.

7. Вы ни при каких обстоятельствах не потерпите высокомерия по отношению к вам.

8. Вы полагаете, что человек не должен упускать ни мига радости и удовольствия, поскольку жизнь одна и другой не будет.

9. Вас более всего волнуют проблемы, связанные с благополучием вашей семьи.

10. Более всего вы цените способность ощущать состояние другого человека, понимать его переживания.

11. Более всего вы мечтаете о работе в коллективе увлеченных и талантливых людей.

12. Вы предпочитаете управленческую, организационную работу, и вам близки утверждения: «Не мешайте деловым людям, и тогда придет изобилие».

13. Если бы вам предложили на выбор карьеру, богатство, безопасность или свободу, вы бы без колебаний выбрали свободу.

14. Вы всегда на стороне тех, кто готов поступиться благополучием ради сохранения своей чести и родовой гордости.

15. Вы не приемлете риска здоровьем и благополучием даже ради самых заманчивых целей и предложений.

16. Более всего вас волнует безопасность ваших детей.

17. Больше всего вы цените бескорыстие в отношениях между людьми.

18. Вы отлично понимаете людей, готовых покинуть обжитое место и уехать на новые земли, если там начинается новое и интересное дело.

19. Для вас более приоритетна перспектива служебного роста, чем материальные стимулы.

20. Вы полагаете, что из всех прав человека важнейшее – свобода слова, передвижения, вероисповедания.

21. Вам нравятся люди, ведущие самоотверженную борьбу против всех форм унижения человека человеком, человека – государством и имеющие право сказать: «В нашем роду не было подлецов».

22. Вы полагаете, что самая большая глупость на свете – с запозданием обратиться к врачу и тем самым запустить болезнь.

23. Более всего волнует и тревожит вас будущее ваших детей.

24. Вы тяжелее переживаете беды и несчастья своего народа, чем свои собственные.

25. Вас раздражает инертность и противодействие бездарных, облеченных властью людей новому, прогрессивному, талантливому, творческим людям.

26. Вы готовы к жесткой борьбе с конкурентами в главном для вас деле.

27. Более всего вас интересует независимость от кого бы то ни было и от чего бы то ни было.

28. Вы более всего нетерпимы ко всем формам ущемления вашего Я, и ваше кредо – «Честь превыше всего».

29. Вы абсолютно согласны с философом, утверждавшим, что «все вокруг имеет смысл, пока есть Я».

30. Лучше всего вы ощущаете себя в кругу своей семьи. Она ваша отрада, и ваше кредо: «Мой дом – моя крепость».

31. Более всего вас заботит и огорчает отсутствие заботы о слабых, больных, инвалидах и о пожилых людях.

32. Вас восхищают люди, готовые поступиться благополучием, здоровьем ради реализации своих творческих устремлений.

33. Вы цените людей дела, результата, сильную руку в управлении.

34. Вы не терпите ограничений в своей деятельности, в своей жизни, в своей свободе.

35. При любых обстоятельствах и перед лицом любой угрозы следует действовать в согласии с кредо: «Лучше умереть стоя, чем жить на коленях».

Наибольшая сумма баллов укажет на доминирующий инстинкт и на типовую принадлежность:

I – эгофильный тип (самосохранение – «Безопасность и здоровье превыше всего»);

II – генофильный тип (продолжение рода – «Интересы семьи превыше всего»);

III – альтруистический тип (альтруизм – «Доброта превыше всего»);

IV – исследовательский тип (исследование – «Творчество и прогресс – превыше всего»);

V – доминантный тип (доминирование – «Дело и порядок – превыше всего, будет хорошо всем – будет хорошо каждому»);

VI – либертофильный тип (инстинкт свободы – «Свобода превыше всего»);

VII – дигнитофильный тип (сохранение достоинства – «В нашем роду не было трусов и подлецов; честь превыше всего»).

Если равное количество баллов окажется у двух инстинктов, то респонденту свойственен смешанный тип. Чрезвычайно информативно отсутствие баллов по инстинктам альтруизма, самосохранения, продолжения рода.

2.2.18. Тест Кеттела (16PF – Form C)

Бланк теста и методика обработки результатов легкодоступны во многих справочниках по психологии.

Каждая из шкал теста оценивается в условных баллах – стенах. Здесь мы приведем только названия полярных характеристик личности, получаемых при интерпретации результатов тестирования.

1. Общительность – замкнутость (сдержанность).

2. Мышление абстрактное – конкретное, примитивное.

3. Эмоциональная устойчивость – эмоциональная неустойчивость.

4. Независимость – подчиненность.

5. Озабоченность – беспечность.

6. Выраженная сила «Я» – беспринципность.

7. Смелость – робость.

8. Податливость – жестокость.

9. Подозрительность – доверчивость.

10. Непрактичность – практичность.

11. Гибкость – прямолинейность.

12. Тревожность – спокойствие.

13. Радикализм – консерватизм.

14. Самостоятельность – внушаемость.

15. Высокий самоконтроль – низкий самоконтроль.

16. Напряженность – релаксация.

17. Лживость – правдивость (высокая оценка по этой шкале дает основание подвергнуть сомнению достоверность полученных при опросе материалов).

2.2.19. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний

Инструкция: Оцените свое текущее состояние по пятибалльной системе: 5 баллов – никогда не было, 4 балла – редко, 3 балла – иногда, 2 балла – часто, 1 балл – постоянно или всегда.

1. Ваш сон поверхностный и неспокойный?

2. Замечаете ли вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности?

3. После сна вы чувствуете себя усталым и разбитым (неотдохнувшим)?

4. У вас плохой аппетит?

5. У вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах?

6. Вам трудно бывает заснуть, если вас что-либо тревожит?

7. Чувствуете ли вы себя подавленным и угнетенным?

8. Чувствуете ли вы у себя повышенную утомляемость, усталость?

9. Замечаете ли вы, что прежняя работа дается вам труднее и требует больших усилий?

10. Замечаете ли вы, что стали более рассеянным и невнимательным, забываете, куда положили какую-нибудь вещь, или не можете вспомнить, что только что собирались делать?

11. Вас беспокоят навязчивые воспоминания?

12. Бывает ли у вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должно случиться), хотя особых причин и нет?

13. У вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т. д.)?

14. Вы не можете сдерживать слезы и плачете?

15. Замечаете ли вы, что потребность в интимной жизни для вас стала меньше или даже стала вас тяготить?

16. Вы стали более раздражительны и вспыльчивы?

17. Приходит ли вам мысль, что в вашей жизни мало радости и счастья?

18. Замечаете ли вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений?

19. Проверяете ли вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т. д.?

20. Беспокоят ли вас боли или неприятные ощущения в области сердца?

21. Когда вы расстраиваетесь, у вас бывает так плохо с сердцем, что вам приходится принимать лекарства или даже вызывать «Скорую помощь»?

22. Бывает ли у вас звон в ушах или рябь в глазах?

23. Бывают ли у вас приступы учащенного сердцебиения?

24. Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздражают вас?

25. Испытываете ли вы в пальцах рук и ног или в теле покалывание, ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения?

26. У вас бывают периоды такого беспокойства, что вы даже не можете усидеть на месте?

27. Вы к концу работы так сильно устаете, что вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо?

28. Ожидание вас тревожит и нервирует?

29. У вас кружится голова и темнеет в глазах, если вы резко встанете или наклонитесь?

30. При резком изменении погоды у вас ухудшается самочувствие?

31. Вы замечали, как у вас непроизвольно подергиваются голова и плечи или веки, скулы, особенно когда вы волнуетесь?

32. У вас бывают кошмарные сновидения?

33. Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь?

34. Ощущаете ли вы комок в горле при волнении?

35. Бывает ли у вас чувство, что к вам относятся безразлично, никто не стремится вас понять и посочувствовать, и вы ощущаете себя одиноким?

36. Испытываете ли вы затруднения при глотании пищи, особенно когда вы волнуетесь?

37. Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у вас находятся в беспокойном движении?

38. Беспокоит ли вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)?

39. Вы легко потеете при волнении?

40. Бывает ли у вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире?

41. Чувствуете ли вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?

42. У вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня?

43. Вы плохо переносите транспорт (вас «укачивает» и вам становится дурно)?

44. Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)?

45. Легко ли вы обижаетесь?

46. У вас бывают навязчивые сомнения в правильности ваших поступков или решений?

47. Не считаете ли вы, что ваш труд на работе или дома недостаточно оценивается окружающими?

48. Вам часто хочется побыть одному?

49. Вы замечаете, что ваши близкие относятся к вам равнодушно или даже неприязненно?

50. Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе?

51. Бывают ли у вас головные боли?

52. Замечаете ли вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь?

53. Совершаете ли вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т. д.)?

54. Вы легко краснеете или бледнеете?

55. Покрывается ли ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при волнении?

56. Приходят ли вам на работе мысли, что с вами может неожиданно что-то случиться и вам не успеют оказать помощь?

57. Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда вы расстраиваетесь?

58. Приходят ли вам мысли, что ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем вы?

59. Бывают ли у вас запоры или поносы?

60. Когда вы расстраиваетесь, у вас бывает отрыжка или тошнота?

61. Прежде чем принять решение, вы долго колеблетесь?

62. Легко ли меняется ваше настроение?

63. При расстройствах у вас появляется зуд кожи или сыпь?

64. После сильного расстройства вы теряли голос или у вас отнимались руки или ноги?

65. У Вас повышенное слюноотделение?

66. Бывает ли, что вы не можете один перейти улицу, открытую площадь?

67. Бывает ли, что вы испытываете сильное чувство голода, а, едва начав есть, быстро насыщаетесь?

68. У вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты вы сами?

Для удобства обработки рекомендуется изготовить маски для каждой из шести шкал. При обработке результатов используются таблицы значений диагностических коэффициентов по шкалам:

1. Шкала тревоги

2. Шкала невротической депрессии

3. Шкала астении

4. Шкала истерического типа реагирования

5. Шкала обсессивно-фобических нарушений

6. Шкала вегетативных нарушений

Для интерпретации результатов диагностические коэффициенты по каждой из шести шкал суммируют и выстраивают график. В каждой из шкал показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья по данному симптомокомплексу, меньше – 1,28 говорит о болезненном характере выявляемых расстройств.

2.2.20. Шкала депрессии Цунга

Тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева Г. И. Балашовой.

Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Полное тестирование с обработкой занимает 20–30 мин. Испытуемый отмечает ответы на бланке.

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

А – никогда или изредка

В – иногда

С – часто

D – почти всегда или постоянно

Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:

УД= Σпр + Σобр, где

Σпр – сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям № 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19;

Σобр – сумма цифр, «обратных» зачеркнутым, к высказываниям номер 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20. Например: у высказывания № 2 зачеркнута цифра 1, мы ставим в сумму 4 балла; у высказывания № 5 зачеркнут ответ 2, мы ставим в сумму 3 балла; у высказывания № 6 зачеркнут ответ 3 – ставим в сумму 2 балла; у высказывания № 11 зачеркнут ответ 4 – ставим в сумму 1 балл.

В результате получаем УД, который колеблется от 20 до 80 баллов. Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов.

2.2.21. Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня MMPI)

Опросник Мини-мульт представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал.

Первые 3 шкалы, оценочные, измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью.

1. Шкала лжи – оценивает искренность испытуемого.

2. Шкала достоверности – выявляет недостоверные ответы: чем больше значение по этой шкале, тем менее достоверны результаты.

3. Шкала коррекции – сглаживает искажения, вносимые чрезмерной осторожностью и контролем испытуемого во время тестирования. Высокие показатели по этой шкале говорят о неосознанном контроле поведения.

Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности:

4. Ипохондрия – близость испытуемого к астено-невротическому типу. Испытуемые с высокими оценками медлительны, пассивны, принимают все на веру, покорны власти, медленно приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в социальных конфликтах.

5. Депрессия. Высокие оценки имеют чувствительные, сенситивные лица, склонные к тревогам, робкие, застенчивые. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.

6. Истерия. Выявляет лиц, склонных к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. Они используют симптомы соматического заболевания как средство избегания ответственности. Все проблемы разрешаются уходом в болезнь. Главной особенностью таких людей является стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, стремление обратить на себя внимание во что бы то ни стало, жажда восхищения. Чувства таких людей поверхностны и интересы неглубоки.

7. Психопатия. Высокие оценки по этой шкале свидетельствуют о социальной дезадаптации, такие люди агрессивны, конфликтны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Настроение у них неустойчивое, они обидчивы, возбудимы и чувствительны. Возможен временный подъем по этой шкале, вызванный какой-нибудь внешней причиной.

8. Паранойяльность. Основная черта людей с высокими показателями по этой шкале – склонность к формированию сверхценных идей. Это люди односторонние, агрессивные и злопамятные. Кто не согласен с ними, кто думает иначе, тот или глупый человек, или враг. Свои взгляды они активно насаждают, поэтому имеют частые конфликты с окружающими. Собственные малейшие удачи они всегда переоценивают.

9. Психастения. Диагностирует лиц с тревожно-мнительным типом характера, которым свойственна тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения.

10. Шизоидность. Лицам с высокими показателями по этой шкале свойственен шизоидный тип поведения. Они способны тонко чувствовать и воспринимать абстрактные образы, но повседневные радости и горести не вызывают у них эмоционального отклика. Таким образом, общей чертой шизоидного типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях.

11. Гипомания. Для лиц с высокими оценками по этой шкале характерно приподнятое настроение независимо от обстоятельств. Они активны, деятельны, энергичны и жизнерадостны. Они любят работу с частыми переменами, охотно контактируют с людьми, однако интересы их поверхностны и неустойчивы, им не хватает выдержки и настойчивости.

Бланк теста и методика обработки результатов легкодоступны во многих справочниках по психологии.

2.2.22. Мотивация успеха и боязнь неудачи (опросник Реана)

Инструкция: Отвечая на нижеприведенные вопросы, необходимо выбрать ответ «да» или «нет». Если вы затрудняетесь с ответом, то вспомните, что «да» объединяет как явное «да», так и «скорее да, чем нет». То же относится и к ответу «нет»: он объединяет явное «нет» и «скорее нет, чем да».

Отвечать на вопросы следует быстро, не задумываясь надолго. Ответ, который первый приходит в голову, как правило, является и наиболее точным.

1. Включаясь в работу, как правило, оптимистично надеюсь на успех.

2. В деятельности активен.

3. Склонен к проявлению инициативности.

4. При выполнении ответственных заданий стараюсь по возможности найти причины отказа от них.

5. Часто выбираю крайности: либо заниженно легкие задания, либо нереалистично высокие по трудности.

6. При встрече с препятствиями, как правило, не отступаю, а ищу способы их преодоления.

7. При чередовании успехов и неудач склонен к переоценке своих успехов.

8. Продуктивность деятельности в основном зависит от моей собственной целеустремленности, а не от внешнего контроля.

9. При выполнении достаточно трудных заданий, в условиях ограничения времени, результативность деятельности ухудшается.

10. Склонен проявлять настойчивость в достижении цели.

11. Склонен планировать свое будущее на достаточно отдаленную перспективу.

12. Если рискую, то, скорее, с умом, а не бесшабашно.

13. Не очень настойчив в достижении цели, особенно если отсутствует внешний контроль.

14. Предпочитаю ставить перед собой средние по трудности или слегка завышенные, но достижимые цели, чем нереально высокие.

15. В случае неудачи при выполнении какого-либо задания его притягательность, как правило, снижается.

16. При чередовании успехов и неудач склонен к переоценке своих неудач.

17. Предпочитаю планировать свое будущее лишь на ближайшее время.

18. При работе в условиях ограничения времени результативность деятельности улучшается, даже если задание достаточно трудное.

19. В случае неудачи при выполнении чего-либо от поставленной цели, как правило, не отказываюсь.

20. Если задание выбрал себе сам, то в случае неудачи его притягательность еще более возрастает.

Ключ к опроснику

«Правильными» считаются:

• ответ «да»: 1, 2, 3, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20;
• ответ «нет»: 4, 5, 7, 9, 13, 15, 17.

Обработка результатов и критерии оценки

За каждое совпадение ответа с ключом испытуемому дается 1 балл. Подсчитывается общее количество набранных баллов.

Если количество набранных баллов от 1 до 7, то диагностируется мотивация на неудачу (боязнь неудачи).

Если количество набранных баллов от 14 до 20, то диагностируется мотивация на успех (надежда на успех).

Если количество набранных баллов от 8 до 13, то следует считать, что мотивационный полюс ярко не выражен. При этом можно иметь в виду, что, если количество баллов 8–9, есть определенная тенденция мотивации на неудачу, а если количество баллов 12–13, имеется определенная тенденция мотивации на успех.

Мотивация на успех относится к позитивной мотивации. При такой мотивации человек, начиная дело, имеет в виду достижение чего-то конструктивного, положительного. В основе активности человека лежит надежда на успех и потребность в достижении успеха. Такие люди обычно уверены в себе, в своих силах, ответственны, инициативны и активны. Их отличает настойчивость в достижении цели, целеустремленность.

Мотивация на неудачу относится к негативной мотивации. При данном типе мотивации активность человека связана с потребностью избежать срыва, порицания, наказания, неудачи. Вообще, в основе этой мотивации лежит идея избегания и идея негативных ожиданий. Начиная дело, человек уже заранее боится возможной неудачи, думает о путях избегания этой гипотетической неудачи, а не о способах достижения успеха.

Люди, мотивированные на неудачу, обычно отличаются повышенной тревожностью, низкой уверенностью в своих силах. Стараются избегать ответственных заданий, а при необходимости решения сверхответственных задач могут впадать в состояние, близкое к паническому. По крайней мере, ситуативная тревожность у них в этих случаях становится чрезвычайно высокой. Все это вместе с тем может сочетаться с весьма ответственным отношением к делу.

2.2.23. Методика «Цель – Средство – Результат» (ЦСР)

Данный опросник рассчитан на исследование особенностей структуры деятельности. В основу его положено понятие Цель – Средство – Результат, отражающее основные черты любой деятельности. Согласно парадигме, любую деятельность можно рассматривать как состоящую из трех компонентов, обычно чередующихся последовательно. В начале любой деятельности человек, синтезируя большое количество информации, вырабатывает цель деятельности – начинает представлять более или менее ясную картину желаемого будущего, то конечное состояние, в которое он хочет привести ситуацию и себя. Далее в ход вступают средство – тот ресурс, который человек готов истратить на достижение цели. Завершением любой деятельности является актуализация результата – того итога, которого достиг человек.

Как разные люди, так и один человек в разные периоды жизни обладают неодинаковыми параметрами своей деятельности. Данная методика предназначена для определения личностных свойств индивида, связанных с деятельностью за период 1–2 месяца перед проведением теста. Иными словами, по результатам опросника ЦСР нельзя судить о том, обладал или нет обследованный тем или иным качеством в более ранний период (например, за полгода до проведения теста). Опросник рекомендуется применять, начиная с подросткового возраста. Допустима групповая форма работы.

Инструкция: В опроснике содержится несколько десятков утверждений, касающихся вашего характера, поведения. К опроснику приложен бланк, где номера в клетках соответствуют номерам утверждений. Прочтите каждое утверждение и решите, верно оно или нет. Если вы решили, что данное утверждение верно, поставьте плюс на бланке ответов рядом с его номером. Если утверждение по отношению к вам неверно, поставьте минус. Если утверждение по отношению к вам бывает верно или неверно в разные периоды вашей жизни, выбирайте решение так, как это правильно в настоящее время. Если вы затрудняетесь однозначно ответить на какой-либо вопрос, то можете не ставить никакой знак. Однако учтите, что если вы пропустите 5 и более утверждений, то результат буден признан недостоверным.

1. Я активный человек.

2. Иногда я прихожу в сильное возбуждение.

3. Бывает так, что я чем-нибудь раздражен.

4. Я всегда ем то, что мне подают.

5. Чтобы добиться чего-то в жизни, надо уметь ставить перед собой цели.

6. Я бы сравнил себя с хорошо настроенным музыкальным инструментом.

7. Я всегда делаю так, как мне говорят.

8. Иногда я задумываюсь о смысле жизни.

9. Не люблю, когда мне подсказывают, как надо делать.

10. Я могу объяснить поступки каждого человека.

11. Часто мои близкие меня не слушают, и мне приходится повторять одну фразу несколько раз, пока наконец меня не услышат.

12. Часто со мной случаются странные вещи.

13. Обычно я не могу однозначно сказать про кого-то, хороший он человек или нет.

14. Я предпочитаю ставить перед собой цели не очень сложные, но и не очень простые.

15. Со мной часто происходят вещи, которые я не могу объяснить.

16. Когда остаюсь один, я много размышляю.

17. Я скучаю редко.

18. Мне можно доверить любую тайну.

19. В любой ситуации можно найти выход.

20. Вид заходящего солнца вызывает у меня вдохновение.

21. Когда я прохожу мимо лежащего мяча, у меня возникает желание пнуть его.

22. Когда волнуюсь, то чаще я краснею, чем бледнею.

23. Хорошая музыка меня воодушевляет.

24. Цели перед собой предпочитаю ставить сам.

25. Вид неприятного мне человека вызывает у меня желание его побить или нанести ему какой-нибудь другой ущерб.

26. Все, что мне дорого, одинаково ценно для меня.

27. Когда я что-то делаю, то охотно выслушиваю любые советы.

28. Удачно законченное дело вызывает у меня прилив хорошего настроения.

29. Принимая решение, я взвешиваю все «за» и «против».

30. Иногда бывает, что я говорю о ком-то плохо.

31. У меня характер скорее «нападающего», чем «защитника».

32. Стабильность лучше непредсказуемости.

Ключ для обработки результатов

Сначала подсчитываются следующие показатели:

Цсовп – количество совпадений по шкале «Цель» (например, положительный ответ на 5-е утверждение считается совпадением по шкале «Цель»).

Цнесовп – количество несовпадений по шкале «Цель» (например, положительный ответ на 8-е утверждение считается несовпадением по шкале «Цель»).

Ссовп – количество совпадений по шкале «Средство».

Снесовп – количество несовпадений по шкале «Средство».

Рсовп – количество совпадений по шкале «Результат».

Рнесовп – количество несовпадений по шкале «Результат».

Лсовп – количество совпадений по шкале «Ложь».

Лнесовп – количество несовпадений по шкале «Ложь».

Путем вычитания получаются окончательные баллы:

Ц = Цсовп – Цнесовп (шкала «Цель»)

С = Ссовп – Снесовп (шкала «Средство»)

Р = Рсовп – Рнесовп (шкала «Результат»)

Л = Лсовп – Лнесовп (шкала «Ложь»)

Недостоверными признаются результаты в случае 5 и более пропущенных утверждений, а также если Л больше 0.

Таблица интерпретации результатов

2.2.24. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея

Эта методика (Holmes, Rahe, 1967) предназначена для самостоятельной оценки любым желающим своего «уровня стресса» и «стрессоустойчивости», но может с успехом применяться при диагностике психосоматических заболеваний.

Бланк опросника и объяснение результатов

Инструкция: Доктора Холмс и Рей (США) изучали зависимость заболеваний (в том числе инфекционных болезней и травм) от различных стрессогенных жизненных событий у более чем пяти тысяч пациентов. Они пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют определенные серьезные изменения в жизни человека. На основании своего исследования они составили шкалу, в которой каждому важному жизненному событию соответствует определенное число баллов в зависимости от степени стрессогенности.

Внимательно прочтите весь перечень, чтобы иметь общее представление о том, какие ситуации, события и жизненные обстоятельства, вызывающие стресс, в нем представлены. Затем повторно прочтите каждый пункт, обращая внимание на количество баллов, которым оценивается каждая ситуация. Сосчитайте число баллов, соответствующих тем событиям и ситуациям, которые за последние два года происходили в вашей жизни. Если какая-либо ситуация возникала у вас чаще одного раза, то число баллов за это событие следует умножить на соответствующее количество раз. Разделите полученную сумму на 2 (посчитайте среднее количество баллов в 1 год). Для упрощенной оценки можно сосчитать количество баллов за один последний год.

Подсчитанная цифра имеет большое значение: она выражает в цифрах степень вашей стрессовой нагрузки. Большое количество баллов – это сигнал тревоги, предупреждающий вас об опасности. Следовательно, вам необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс. Итоговое число определяет одновременно и степень вашей сопротивляемости стрессу.

Если, к примеру, сумма равна 300 баллам, то это означает реальную угрозу психосоматического заболевания, поскольку вы близки к фазе нервного истощения. Необходимо предпринять меры по нормализации своего состояния или обратиться к психотерапевту.

Обратите внимание: и хорошие, и плохие события в равной степени являются стрессогенными факторами! Приобретение или потеря крупной суммы, женитьба и развод, повышение и понижение по службе – все это является стрессорами.

В тех графах, где значение изменений не указано (изменение места работы, условий жизни и т. д.), событие оценивается независимо от того, к лучшему или к худшему были эти изменения.

150 баллов означают 50 % вероятности возникновения какого-либо заболевания, а 300 баллов увеличивают эту вероятность до 90 %.

2.2.25. Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко)

Инструкция: Ниже предлагается опросник, который фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности.

Прочтите каждый вопрос и укажите один наиболее подходящий ответ (поставьте крестик в соответствующей графе таблицы).

0 – полностью удовлетворен;

1 – скорее удовлетворен;

2 – затрудняюсь ответить;

3 – скорее не удовлетворен;

4 – полностью не удовлетворен.

По каждому пункту определяется показатель уровня фрустрированности (от 0 до 4 баллов).

Можно определить итоговый средний индекс уровня социальной фрустрированности. Для этого надо сложить показатели фрустрированности по всем пунктам и разделить сумму на число пунктов (20).

Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины балла по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности:

3,5–4,0: очень высокий;

3,0–3,4: повышенный;

2,5–2,9: умеренный;

2,0–2,4: неопределенный;

1,5–1,9: пониженный;

0,5–1,4: очень низкий;

0-0,4: отсутствие (почти отсутствие) фрустрированности.

2.3. Краткий обзор проективных тестов

Существует огромное количество определений, отвечающих на вопрос, что же такое проективные тесты. Нет необходимости их перечислять, каждый автор предлагает, как правило, свое.

Существуют крайне поверхностные дефиниции, примером которых может служить предложенная Чарльзом Райкрофтом в «Критическом словаре психоанализа»: «проективные тесты, или Проекционные тесты, – психологические тесты, направленные на выявление личностных особенностей, где субъекту предлагается интерпретировать рисунки или неопределенные конфигурации, такие, как чернильные пятна, исходя из собственного воображения». Другие определения, напротив, громоздки и многословны. Однако общей особенностью любого адекватного определения является:

1. Упоминание проекции как принципа, положенного в основу метода;

2. Указание на свободный характер ответов испытуемого, не оцениваемых с точки зрения их правильности и неправильности, и

3. Указание на неопределенность и неоднозначность стимульного материала, который тем самым отличается от стимульного материала интеллектуальных и других тестов.

2.3.1. Тест Роршаха

Эта проективная методика исследования личности создана Г. Роршахом в 1921 г. По своей популярности в психодиагностических исследованиях личности она занимает ведущее место среди других проективных методик.

Стимульный материал теста Роршаха состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми и цветными симметричными аморфными (слабоструктурными) изображениями (так называемые «пятна Роршаха»). Обследуемому предлагается ответить на вопрос о том, что изображено, на что это похоже. Ведется дословная запись всех высказываний обследуемого, учитываются время с момента предъявления таблицы до начала ответа, положение, в котором рассматривается изображение, а также любые особенности поведения. Завершается обследование опросом, который осуществляется экспериментатором по определенной схеме (уточнение деталей изображения, по которым возникла ассоциация).

Каждый ответ оценивается по пяти категориям:

1. Локализация (выбор для ответа всего изображения или его отдельных деталей);

2. Детерминанты (для формирования ответа могут быть использованы форма изображения, цвет, форма совместно с цветом и т. д.);

3. Уровень формы (оценка того, насколько адекватно форма изображения отражена в ответе, при этом в качестве критерия используются интерпретации, получаемые наиболее часто);

4. Содержание (ответ может касаться людей, животных, неодушевленных предметов и т. д.);

5. Оригинальность-популярность (оригинальными считаются очень редкие ответы, а популярными те, которые встречаются не менее чем у 30 % обследуемых).

Эти счетные категории имеют детально разработанные классификации и интерпретативные характеристики. Обычно изучаются «суммарные оценки», т. е. суммы однотипных оценок, отношения между ними. Совокупность всех полученных отношений позволяет создать единую и уникальную структуру взаимосвязанных особенностей личности.

Диагностические показатели теста Роршаха не имеют строго однозначного психологического значения. Однозначность достигается непосредственным контактом с обследуемым, его углубленным изучением. Дифференциально-диагностическое значение данных, получаемых при использовании теста, тем определеннее, чем больше изучаемая совокупность показателей, относящихся к конкретной задаче.

2.3.2. Сонди-тест

Эта проективная методика исследования личности опубликована Л. Сонди в 1939 г.

Стимульный материал состоит из 48 стандартных карточек с портретами психически больных людей (гомосексуализм, садизм, эпилепсия, истерия, кататоническая шизофрения, депрессия и мания). Большинство используемых в тесте портретов больных заимствованы из немецких учебников по психопатологии. Карточки-портреты разделены на 6 серий, по 8 в серии (по одному портрету от каждой категории больных). Обследуемому предлагается во всех сериях портретов выбрать по два наиболее и наименее понравившихся. Для получения устойчивых показателей обследование рекомендуется проводить не менее шести раз.

При интерпретации полученного материала исходят из того, что если четыре или более портретов одной категории больных получили благоприятную или неблагоприятную оценку, то данную «диагностическую область» следует признать значимой для обследуемого. Считается, что выбор портретов зависит прежде всего от инстинктивных потребностей. Отсутствие выбора свидетельствует об удовлетворенных потребностях, а неудовлетворенные, действующие с большой динамической силой, приходят к позитивному или негативному выбору. В случае позитивного выбора речь идет о потребностях, которые признаются, а выбор, отрицательно окрашенный, указывает на задержанные, подавленные потребности.

2.3.3. TAT – тематический тест апперцепции

Это одна из наиболее используемых в мире проективных методик исследования личности создана Морган и Мюрреем в 1935 г.

Стимульный материал ТАТ составляет стандартный набор из 31 таблицы: 30 черно-белых картин и одна пустая таблица, на которой обследуемый может вообразить любую картину. В используемых изображениях представлены относительно неопределенные ситуации, допускающие их неоднозначную интерпретацию. В то же время каждый из рисунков обладает особой стимулирующей силой, провоцируя, например, агрессивные реакции или способствуя проявлению установок обследуемого в сфере семейных отношений.

В ходе эксперимента в определенной последовательности представляются 20 картин, отбираемых из стандартного набора в зависимости от пола и возраста (есть картины для всех, для женщин, мужчин, мальчиков и девочек до 14 лет). Возможно использование сокращенных наборов специально подобранных картин. Предлагается придумать небольшую историю о том, что привело к ситуации, изображенной на картине, что происходит в настоящее время, о чем думают, что чувствуют действующие лица, чем эта ситуация закончится. Рассказы обследуемого записываются дословно, с фиксацией пауз, интонации, выразительных движений, других особенностей. Обычно прибегают к записи на скрытый магнитофон. Отмечается время с момента предъявления картины до начала рассказа и общее время, затраченное на рассказ по каждой картине. Завершает обследование опрос, основная задача которого – получение дополнительных данных об обследуемом, а также уточнение источников тех или иных сюжетов, разбор всех обнаруженных в рассказах логических неувязок, оговорок, ошибок восприятия и т. д.

В итоге исследователь получает сведения об основных стремлениях, потребностях обследуемого, воздействиях, оказываемых на него, конфликтах, возникающих во взаимодействии с другими людьми, и способах их разрешения, другую информацию.

Осуществляется также формальный анализ рассказов, включающий в себя расчет длительности рассказов, их стилевых особенностей и др. Этот аспект анализа может быть полезен для обнаружения патологических тенденций.

2.3.4. Рисуночные проективные тесты

Наиболее популярными в психологии являются такие тесты, как тест Маховера «Нарисуй человека», тест Гудинафа – Харриса «Рисование», тест «Автопортрет» в интерпретациях Бернса и Рида (Никитин, 1998).

Эти методики позволяют создать «психофизический» портрет индивидуальности на основе впечатлений реципиента о своем теле. Сопоставление выделенной терапевтом структуры признаков характера с представлениями его носителя об особенностях своей психофизики расширяет границы объективного восприятия целостного образа респондента. Посредством анализа изображенных на тестовом рисунке области, формы и степени развития мышечных и структурных напряжений мы приближаемся к пониманию психологической сущности личности, взаимосвязи ее психических и телесных проявлений.

В отличие от диагностических методик, построенных на вербальной оценке, информативность проективного рисунка, выделяющего дисфункции, значительно убедительнее для человека, проходящего психофизическую коррекцию, чем описание сложных умозрительных моделей, не совсем понятных и, как следствие этого, не полностью принимаемых тестируемым. Достоверность диагностики обусловлена и сопоставлением зон напряжения на рисунке и теле, и через реальное ощущение реципиентом дискомфорта и даже боли в различных частях тела.

При работе с психосоматическими больными рекомендуется применение следующих рисуночных тестов.

2.3.4.1. Тест «Образ себя»

Анализ исследований тестового рисунка «образа себя» в выборках, относящихся к различным культурным группам, позволил выделить ряд наиболее важных и универсальных критериев для описания и создания психологического портрета человека (Никитин, 1998).

• Уровень стереотипизации в представлении «образа себя». Акцент в подавляющем большинстве случаев делается на фрагментах лица (глазах), игнорируются конечности (пальцы рук); фигуры изображаются статичными, тяжелыми, в однообразной позиции (анфас), с укороченным туловищем и конечностями; в образе либо отсутствуют эмоциональные проявления и чувства, либо присутствует «посаженная» улыбка.
• Характер эстетической ориентации. Тела воспроизводят в грубой форме, без должного внимания. Для представителей женского пола характерна фиксация внимания на лице (глаза, губы) и одежде, для мужчин значимее все тело, мальчики сориентированы на демонстрацию силы. Редко можно увидеть проработанную пластику тела, динамичного, «летящего» человека; преобладают либо «солдатики» – руки по швам, ноги вместе, либо «полицейские» – руки спрятаны, ноги врозь.
• Уровень осознания телесной конгруэнтности. Голова и конечности, как правило, не уравновешены, пропорции и размеры их не соблюдены. Внимание к кистям мы наблюдаем только у художественно одаренных респондентов с хорошо развитой мелкой моторикой. У большинства – маленькие обрубленные пальцы либо их отсутствие, обрубленные стопы ног, прямая жесткая спина.
• Уровень рефлексии. Изображение, как правило, носит внеличностный характер. Реципиенты в большей степени сориентированы на существующие нормы представления себя, чем на проживание и отображение своего внутреннего мира. Личностные мотивы подавляются желанием выглядеть лучше в глазах будущих зрителей. Отсюда фантазии скорее сводятся к прорабатыванию деталей костюма, чем к попытке изобразить особенности своего типа характера.

2.3.4.2. Тест «Телесные состояния»

Этот тест одновременно является и методом коррекции состояния пациентов, применяемым в групповой телесно-ориентированной терапии. Он раскрывает сенситивный мир человека при восприятии им своего тела. Обычно тестирование проводят в группах пациентов. Перед началом рисования пациентам следует достигнуть состояния релаксации, чтобы прочувствовать характер телесных ощущений, вспомнить наиболее частые и типичные, комфортные и дискомфортные проявления в разных частях тела. Для углубления впечатления и большей объективизации восприятия предварительно выполняется комплекс диагностической гимнастики, специально разработанный для активизации суставов и позвоночника и ведущих мышечных паттернов, как в статике, так и в динамике. На последнем этапе предварительного знакомства со своим телом участники тренинга разбиваются на группы по 4–5 человек для проведения упражнения «Глина». Один из членов микрогруппы становится объектом воздействия со стороны своих коллег, гладящих, разминающих, толкающих, вытягивающих, катающих и бросающих его в течение 10–15 минут, чтобы вызвать ранее незнакомые ему ощущения и впечатления о своем теле. Только после столь тщательно и вдохновенно проведенной процедуры реципиенты воспроизводят в красках свои ощущения на рисунке. Интересно, что в результате нового телесного опыта информативность изображения увеличивается и респонденты впервые осознают ранее не замечавшиеся и не дифференцировавшиеся ими ощущения. В процессе терапии используемая палитра красок становится шире и утонченнее вместо используемых вначале трех-четырех основных цветов. По мере терапевтической проработки тела раскрываются все новые и новые горизонты его восприятия пациентом, в рисунок вносятся дополнительные элементы, отражающие более высокую степень проникновения субъекта в свою телесную самость. Одновременно расширяется и психологический спектр переживаний тела; с познанием материальной сущности меняется и оценка своей самости, своего места в мире и своего отношения к человеку в целом.

При сопоставлении рисунков тестов «Образ себя» и «Телесные состояния» обнаруживается тесная взаимосвязь между выделенными зонами «легкости», «напряжения» и «боли» и характером и формами изображения психологического образа.

Так, например, наблюдается явная проекция зон «напряжения» во внешнем облике нарисованного человека. Респондент бессознательно схватывает и вырисовывает участки тела таким образом, что в стиле изображения и в характере прорисовывания отдельных деталей тела можно увидеть проявление как психических, так и соматических дисфункций. Конечно, не в каждом случае возможно прямое сопоставление. Качество диагностики зависит и от умения респондентов рисовать, и от понимания ими поставленных задач, и от опыта психотерапевта наблюдать и чувствовать индивидуальность. Именно поэтому рисуночные тесты являются прежде всего дополнением для целостной оценки функционального состояния человека в рамках целостного подхода. Объективная достоверная диагностика не может быть сведена только к данному классу тестирования.

ГЛАВА 3. Психотерапия при психосоматических заболеваниях

3.1. Общие вопросы терапии психосоматических пациентов

Психотерапия определяется как целенаправленная вербальная или невербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и корректирующий метод (Бройтигам и др., 1999). Психотерапия является методом коммуникации, позволяющим изменять миры внутренних символов человека (Кэхеле, 1995).

В психологии часто акцентируют внимание на семи основных источниках эмоционально обусловленных (психосоматических) заболеваний (Радченко, 2002).

Первый источник – это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них над другой. Например, при переедании можно выделить две различные части личности, которые формируют разные модели поведения. Часть первая как бы говорит: «Я хочу себя утешить, убаюкать едой, забыть все эти неприятные переживания». Вторая часть «призывает»: «Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело». Обе эти части, как чаши весов, доминируют попеременно, конфликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы примирить обе части. Подавляя то одну часть, то другую, мы никогда не устраним заболевание.

Вторая причина называется мотивацией, или условной выгодой. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний – эффект внушения другим лицом. Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «дурочка, дурак, остолоп, жадина» и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом оно рационально перерабатывается.

Четвертый источник – это «элементы органической речи». Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я от этого с ума схожу» могут превратиться в реальные симптомы.

Следующий, пятый источник – идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в другой «ауре», он в конце концов начинает от этого страдать.

Шестой источник можно назвать самонаказанием. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным. Когда он решает поступать по-своему, то совершает неблаговидный поступок с точки зрения его воспитателей, и тогда появляется чувство вины, а вина ищет наказания. Самонаказание – очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

Последняя, самая серьезная и самая глубокая причина – болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.

Еще одной базисной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия. Чаще других пациентами психотерапевта становятся невротические личности. «Невротиков» отличает от других пациентов выразительная вербализация переживания, способность описывать свои чувства, опасения, страхи, испытываемый дискомфорт и т. д., даже если они кажутся нелогичными, двойственными, малоконструктивными для решения или поиска выхода из состояния. У психосоматических пациентов, напротив, способность выражать свои переживания, конфликтные содержания, ощущения крайне обеднена. Их словарный запас для этих целей так же беден, как и внутренняя способность дифференцировать свои чувства. Как правило, это социально хорошо адаптированные личности, а симптом алекситимии является ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. На смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся «неудобной» попыткой тела интегрироваться с душой человека.

Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Психосоматический пациент годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и разрушают его личность. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако психотерапевт может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические пациенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других (Кочюнас, 2000).

Важнейшая задача психотерапевта в беседе с психосоматическим больным – помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Психотерапевт должен не только помочь пациенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические пациенты слащавы и приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя. При возникновении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не могут устраниться из ситуации, прибегают к рационализации и говорят себе, что спорящие шутят. Иные склонны выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действительный объект.

Беседа с психосоматическим пациентом об озлобленности обычно трудна и далеко не всегда успешна, хотя позволяет показать пациенту, какова его жизненная ситуация, как он подавляет свою враждебность и как это связано с его соматическими симптомами. Психотерапевт должен не только помочь пациенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе терапии. Поэтому неудивительно, если в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности пациента временно становится психотерапевт.

Еще одна существенная причина трудности консультирования психосоматической личности состоит в ее «эмоциональной безграмотности», неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышления. Черты алекситимической (психосоматической) личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Больше всего психотерапевта фрустрирует отказ этих пациентов связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Очень трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы понимает как соматические. Такой пациент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение, постоянно принуждает психотерапевта к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль пациента вызывает у психотерапевта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь пациента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет пациенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание.

Если пациент – яркий алекситимик, следует применять техники, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Пациента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений пациента на дифференцированный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени помогает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.

Таким образом, специфичность психосоматозов состоит в том, что душевное неблагополучие как первопричина серьезного физического недуга в этих случаях скрыто, замаскировано для самого больного. Поэтому психологическая коррекция неосознаваемой душевной причины телесного страдания требует от специалиста-психотерапевта и психолога особого подхода, модификации традиционной психотерапевтической помощи. Поскольку соматизация психологического конфликта связана с работой механизма психологической защиты, с вытеснением из сознания, подавлением истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, то пациенты не просто не понимают психогенную природу своей болезни, но и вынуждены бессознательно сохранять симптом (феномен условной желательности болезни). В связи с этим возникает необходимость теоретического осмысления принципов и стратегий, освоения новых форм и технологий психокоррекционной и реабилитационной работы с психосоматическими больными.

Стало общепризнанным требование учета личностных особенностей больного. Однако на деле требование это остается больше теоретическим признанием, чем конкретно проводимым в клиническую практику принципом. Как правило, врачи не включают в изучение больного анализ структуры его личности, особенности его реагирования ни в целях клинико-диагностических, ни при составлении индивидуального плана терапевтических мероприятий.

Для выбора тактики психотерапии и удобства анализа предлагается делить пациентов на пять групп (Мацанов, 2000):

1. Больные циклотимного склада оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания. Этот отказ идет не от глубокого внутреннего страха, как это иногда бывает, а от недооценки опасности заболевания: «Ерунда! Эта болезнь хорошо лечится, да и медицина у нас на уровне!» В разговоре с такими больными можно не бояться даже преувеличивать опасность заболевания, не опасаясь ятрогении.

2. Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными, лишенными сомнений суждениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, сами рекомендуют врачу «вырезать все радикально». Любое сомнение для таких больных мучительно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают гипотезу, тенденциозно укрепляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они могут подробно объяснить, «что и как у них произошло». С такими больными надо говорить четко и уверенно, по возможности показывая анализы и рентгенограммы. Два-три слова, даже не понятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно.

3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои переживания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе в связи с болезнью, значительно преувеличивая значение собственной персоны. Склонные к яркому фантазированию, они рисуют страшные картины, видя себя то мучениками, то героями, вовлекая окружающих в свои фантазии и обращая на себя внимание. Такие больные тоже имеют свое представление о болезни, в которой разобрались «лучше всякого профессора». Следует отметить, что переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие картины «ужасного будущего», и снова слезы и жалобы. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает.

4. Больные астенического склада – застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания, в отличие от больных ювенильного склада, постоянно требующих к себе особого внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу: «руки опускаются», теряются, не знают, куда идти, к кому обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача и легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы «по душам».

5. Больные психастенического склада – мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, «весь мир в черных красках». Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, неизвестного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые переживания.

В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и частных методик зависит от ряда факторов – клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-психологических методов терапии – симптомы ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели. К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, психодрама и др.). Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической терапии. Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т. к. это может привести к утяжелению состояния. Классический психоаналитический метод имеет ограниченную применимость в психосоматической практике в связи со слабостью Я психосоматических пациентов и их низкой толерантности к фрустрации.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггестивные методы.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама).

Психологическая работа, направленная на коррекцию психосоматических нарушений и, прежде всего, алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; «внутренний диалог». Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживаниях ситуации «здесь и теперь». Опора на невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.

Различные невербальные техники создают основу, своего рода «банк переживаний», который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других людей) и их адекватной вербализации. Для развития внутреннего диалога, который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том числе заимствованные в гештальт-терапии:

1. Установление психологического контракта

Выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы.

Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологических факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента, влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.

Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента – обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

2. Психокоррекционная работа

Выяснение образного представления симптома, болезни (в случае трудностей образного моделирования – упражнения по формированию нейтральных образов).

Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.

Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).

Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления процесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по работе с субмодальностями, с линией жизни пациента и т. п.).

Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации.

Обратная связь: контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции (использование самоотчета или рисунков).

---

На первом этапе возможно использование следующих психодиагностических методик: шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; определение уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию психологической защиты и др.

Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готовности и личном запросе пациента.

В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами:

1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении» – так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.

2. Психическая болезнь привносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь – наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжелый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций вроде: «Вы должны изменить свой стиль жизни».

3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования. Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.

3.1.1. Внутренняя картина болезни

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) – возникающий у больного целостный образ своего заболевания – введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:

1. Чувственный – комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Психология, 1990).

В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем «внутренней картины здоровья» (Каган, 1993). Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978). Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.

Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функционирования Эго (Ford, 1984). Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими (табл. 2).

Таблица 2. Типы психологической защиты

При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.

При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты – эйфорически-анозогнозическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцентризмом (Губачев, Стабровский, 1981).

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься как:

1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).

2. Враг, угрожающий целостности личности.

3. Наказание за прошлые грехи.

4. Проявление врожденной слабости организма.

5. Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).

6. Стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).

7. Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

8. Положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.

Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сходной классификации Vervoerdt (1972) в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентаций, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.

В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) – сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь – самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:

• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);
• социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному – игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);
• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10:

1. Зависимые, требующие.

2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).

3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).

4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.

5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).

6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).

7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).

8. Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действия.

9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (циклотимические).

10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом).

С развитием медицинской социологии связано возникновение концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом (Parsons, 1986). Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, например, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.

Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». Это происходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматические симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым нелегко принять такой тип зависимости, другие легко осваиваются с ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама по себе не освобождает больных от прежнего страха произвести неблагоприятное впечатление на окружающих, обременить семью. Показано, что на выход из «роли больного» после операции на открытом сердце не влияет сложность операции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению в эту роль, легче и выходят из нее после операции (Brown, Rawlinson, 1975).

Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного».

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

М. Кабановым с соавторами был осуществлен опыт теоретического моделирования ВКБ. В основу модели авторы положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» – сохраняемой в долгосрочной памяти информации о проявлениях болезни. Его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, которые ассоциируются в функциональные комплексы, а последние служат основой представлений личности о своей болезни. Эти матрицы и их комплексы могут влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики (Березовский и др., 2001).

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип – больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип – у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, сформированные прежде всего воспитанием. Психологические критерии имеют большое значение для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. «Удельный вес» различных составляющих ВКБ зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы ВКБ.

Наблюдается определенная динамика ВКБ с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы ВКБ могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что изменение ВКБ может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

3.1.2. Нозогении (психогенные реакции) при психосоматических заболеваниях

Большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами либо вследствие прямого повреждающего действия биологического патологического процесса на функционирование головного мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при опухолях головного мозга), либо вследствие психологического реагирования на факт заболевания. В начале XIX века понятие «соматопсихический» было предложено немецким психиатром Якоби для того, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых психических расстройств. В настоящее время многие авторы относят соматопсихические нарушения к области изучения психосоматической медицины (Исаев, 1996; Пезешкиан, 1996).

В отечественной литературе для обозначения психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим заболеванием, принят термин «нозогении». Это понятие учитывает двойственную природу таких реактивных состояний, структура которых разворачивается в двух взаимодополняющих плоскостях: психопатологической, соответствующей общим синдромальным свойствам таких психогений, и психологической (метасиндромальной), отражающей осознание индивидуумом своего «телесного Я», его «отношение», «сознание», «субъективное восприятие» болезни, субъективный смысл заболевания, самооценку состояния здоровья и др.

Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Для обозначения метасиндромального уровня в отечественной литературе используется термин «внутренняя картина болезни», который подробно обсуждался в предыдущем разделе.

Во многих публикациях описываются особенности психической сферы больных теми или иными соматическими заболеваниями и делаются попытки их систематизации. Мы приводим две классификации: разработанную сотрудниками НЦПЗ РАМН под руководством проф. А. Б. Смулевича (Cмулевич и др., 1992; Смулевич, 1994) и предложенную в работе (Михайлов и др., 2002).

Типология нозогений на психологическом уровне предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни – гипер– и гипонозогнозии (Смулевич и др., 1997).

Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением. Эго-синтонность (в переводе с греческого – родственность Я) соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена.

Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков – тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля.

При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни в виде концепта складывается, если этому не препятствует невротическое отрицание соматического страдания, «вынужденно», опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т. д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии – когнитивно-бихевиоральная (интеллектуально-поведенческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения, и открывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер– и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов нозогений, дифференцированных на основании особенностей синдрома и его регистра. Соответственно выделяются гипер– и гипонозогнозические невротические, аффективные, психопатические (с формированием сверхценных идей) реакции. В качестве отдельных вариантов нозогений могут рассматриваться бредовые и некоторые иные реактивные состояния, формирующиеся при коморбидности соматической и эндогенной патологий.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»).

Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, «щадящий» режим – диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

Гипонозогнозический вариант характеризуется проявлениями «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекраснодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.

Эмоциональные реакции (реактивные депрессии, гипомании).

Гипернозогнозический вариант – синдром ипохондрической депрессии – определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант – синдром «эйфорической псевдодеменции» – характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств.

Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром «патологического отрицания болезни»).

Гипернозогнозический вариант – «синдром ипохондрии здоровья». Осознание связанных с соматической болезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями – «преодолевающий стиль поведения» (Barsky, Klerman, 1983).

Гипонозогнозический вариант – синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином «упругость». Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Основной темой становится здоровье. Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь».

---

Другая классификация нозогений предложена в работе (Михайлов и др., 2002). Выделяют три основные группы:

Соматогенный астенический симптомокомплекс, который сформировался вследствие нейротоксического и психотравмирующего влияния соматических заболеваний. Основным патопсихологическим механизмом его формирования является изменение биосоциального статуса личности вследствие соматического заболевания как фактора, не зависящего от субъективно-волевой сферы больного.

У больных этой группы невротические жалобы появляются незаметно, постепенно, спустя некоторое время после выявления соматического заболевания, без значимых побочных психотравмирующих влияний.

Частота и выраженность соматогенного астенического симптомокомплекса растет с увеличением давности соматического заболевания и степени его тяжести. Астеническая симптоматика усиливается в периоды заострения соматического заболевания и, наоборот, смягчается, а в ряде случаев даже исчезает при улучшении соматического состояния больных.

Первыми признаками невротических нарушений у этих больных, как правило, становятся явления физической и психической астении, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение обессиливания, снижение работоспособности и способности к концентрации внимания, ухудшение памяти, невнимательность, постсомнические нарушения. Практически все больные отмечают наличие головной боли нервно-мышечного характера, которую описывают как ощущение тяжести в голове, «шлема», «стягивающего обруча» и т. п.

Постепенно появляются расстройства эмоционально-волевой сферы: болезненная раздражительность, вспыльчивость, колебание настроения от мрачно-пессимистического до обычного, ровного. Впоследствии в эмоциональной сфере превалирующими становятся негативные эмоции, усиливается подавленность, снижение настроения, формируется ощущение тоски, внутреннего дискомфорта с элементами тревожности.

В то же время при изучении психического состояния больных обращает на себя внимание бледность, невыразительность, расплывчатость психологической симптоматики, ее парциальность. Больные в беседах самостоятельно не акцентируют на ней внимание, воспринимая ее как второстепенное, хотя и неприятное «дополнение» к соматическому заболеванию.

Преморбидные особенности личности больных выступают как облигатный фактор, который привносит в общую клиническую картину характерные личностные оттенки, однако и они несут на себе отпечаток бледности, невыразительности, парциальности.

Острые невротические расстройства, которые возникли у соматических больных вследствие перенесенных психотравм.

Невротические расстройства появляются у этих больных на фоне соматического заболевания, однако причинная связь их с соматическим заболеванием не прослеживается.

В то же время при опросе выявляются острые или хронические психотравмы (чаще всего семейно-бытового характера или связанные с работой больных), которые предшествовали манифестации невротических расстройств.

У большей части больных этой группы оказывается преморбидная акцентуация характера.

По длительности и качественным характеристикам невротические расстройства у них соответствуют клинике классической неврастении, диссоциативных (конверсионных) и обсессивно-компульсивных расстройств.

Острое начало невротических расстройств чаще встречается у больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами, острое и подострое более характерно для больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, подострое и затяжное – при неврастении.

В отличие от больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом, острые невротические расстройства у соматических больных по своей яркости, значимости как бы вытесняют проявления соматического заболевания. Попытки привлечь к ним внимание больных только высвечивают невроз, т. к. даже соматические жалобы у них носят невротический оттенок: «… так, боль бывает… такой ноющей, неприятной… не могу спать… нервничаю… переживаю… сжимаюсь, как пружина… ощущаю себя разбитой… несчастливой… мир не мил…».

Соматическое страдание как бы переламывается, растворяется в неврозе, придавая ему специфический оттенок в интерпретации актуальной психотравмы.

Наиболее типичными симптомами неврастении у соматических больных сначала являются ощущения недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости, интрасомнических расстройств, выраженность которых уменьшается на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако потом неизменно опять нарастают слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижается возможность к концентрации внимания.

Постепенно на фоне нейросоматических проявлений растущей астении появляется и прогрессирует эмоциональная лабильность. Все чаще наступают периоды меланхолического, апатичного состояния, безразличия к окружению, подавленности. Растет тревожность, ожидание чего-то плохого. У части больных появляются фобии, формируется ипохондрическая интерпретация своего соматического состояния, результатов параклинических исследований.

У соматических больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами невротическая симптоматика непосредственно связана с острыми психотравмами, возникает остро, внезапно, отличается яркостью, демонстративностью. Эмоциональные нарушения часто наблюдаются в тесном сочетании с обильными вегетососудистыми, сенсомоторными и кинетическими расстройствами.

Оживленная мимика, экспрессия, аффективная насыщенность придают своеобразный колорит депрессивной симптоматике, в которую вплетается тема «самого тяжелого и опасного» соматического заболевания. «Несчастность» больных демонстрируется всем их поведением.

Обсессивно-фобические проявления также несут на себе печать чуждости, демонстративности. Безосновательные страхи рака, близкой смерти отличаются неустойчивостью, облигатностью и в то же время значительной эмоциональной насыщенностью. Характерными являются обидчивость, повышенная внушаемость, болезненное стремление привлечь к себе внимание, эгоцентризм, на фоне которых своеобразно проявляются эмоциональные радикалы астении – нестабильность настроения, раздражительность, вспыльчивость, несдержанность.

У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особенностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются стойкость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью проявлений, которые, постепенно усиливаясь, приобретают депрессивно-ипохондрический характер.

Невротические расстройства с затяжным течением, на фоне которых развилось соматическое заболевание.

В отличие от больных острыми невротическими расстройствами, в этой группе невротическая симптоматика характеризуется потерей парциальности, осознанием болезненности состояния, синдромологическим усилением, потерей связи с психотравмой, ростом вегетативных и сомато-висцеральных компонентов, появлением астено-депрессивных, астено-ипохондрических, обсессивно-фобических, депрессивно-фобических психопатологических синдромов, а в дальнейшем и формированием психопатизации личности больных, проявлениями ригидности и дезадаптации.

Соматическое заболевание, которое развивалось на фоне этих невротических расстройств, у таких больных тесно переплетается с невротической симптоматикой, приводит к ухудшению их психического состояния, усилению депрессивного фона настроения, росту явлений астении. Характерный для этих больных низкий порог болевой чувствительности усиливает депрессивно-ипохондрические проявления и фиксацию. Обращает на себя внимание несоответствие степени тяжести соматического страдания, выраженности эмоционального восприятия и интерпретации его, преобладание негативных эмоций.

---

Таким образом, клинико-психопатологическое и анамнестическое исследование особенностей психического статуса больных различными соматическими заболеваниями позволяет констатировать:

1. Клиническую неоднородность непсихотических расстройств психической сферы, которые отмечаются у соматических больных;

2. Зависимость их от преморбидной акцентуации личности больных, давности и тяжести соматического заболевания, особенностей психотравмирующих факторов, соотношения времени появления невротических расстройств и соматического заболевания;

3. Необходимость дифференцированных подходов при построении системы психотерапии соматических больных.

Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенное значение личность пациента с ее сознательным и бессознательным аспектами, то показана длительная психотерапия.

Применяемые формы психотерапии имеют целью дальнейшее развитие личности путем устранения ранних детских фиксаций и воздействия на приобретенные в течение жизни ошибочные формы поведения, которые привели к психосоматическому заболеванию. Это достигается путем перевода конфликта в сознание с помощью новых корригирующих эмоциональных реакций и усвоенных форм поведения в рамках терапевтических отношений. В соответствии с характером нарушения, мотивацией и работоспособностью пациента и способностями врача показаны разные виды психотерапевтического лечения.

При определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациентцентрированного плюрализма методов. Среди многочисленных возможностей терапии применять следует те, что наиболее соответствуют данной структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта. Для успеха психотерапии представляется менее важным, какая техника будет использоваться, решающим будет – сможет ли терапевт справиться с возникающими проблемами или нет.

Ниже мы приводим обзор некоторых психотерапевтических методов, которые могут найти применение при лечении психосоматических больных.

3.2. Суггестивная психотерапия

Суггестивная терапия (от лат. suggestio – внушение) – форма психотерапии, в которой устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. При этом оказывается целенаправленное влияние на функциональные нарушения, вегетативные нарушения, состояния напряжения, а также телесные недуги (например, боль). Суть терапии состоит в том, что пациенту передают в форме устного сообщения правильные установки. Суггестивные формулировки описывают состояние, которое должно быть достигнуто, при этом они должны даваться только в позитивной форме – не допускается использование отрицательных языковых конструкций (Кондрашенко и др., 2001).

К суггестивной терапии относятся гипноз, внушение и аутотренинг.

Гипноз – это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

Единой теории, объясняющей природу гипноза, в настоящее время нет. Существуют отдельные концепции, в той или иной степени обоснованные системы взглядов на механизм этого явления.

По И. П. Павлову, гипноз – это частичный сон. Он представляет собой промежуточное, переходное состояние между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных с разной степенью интенсивности участков головного мозга присутствует бодрствующий, «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность «раппорта» между гипнотизируемым и гипнотизером.

По Фрейду, гипноз – это перенесение в сфере бессознательного на личность гипнотизера врожденных воспоминаний о племенном вожде, вытесненных отношений детей к родителям (например, сына к отцу). Этот феномен перенесения и создает, по мнению Фрейда, неодолимую власть гипнотизера по отношению к гипнотизируемому. Гипнотические взаимоотношения, по Фрейду, имеют эротическую основу.

Помимо физиологической теории И. П. Павлова и психоаналитической теории Фрейда, являющихся, по существу, антиподами, существует большое количество концепций, пытающихся объяснить природу гипноза.

Внушение – это различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям.

Посредством внушения могут быть вызваны различные ощущения, представления, эмоциональные состояния, волевые побуждения, изменения соматовегетативных функций организма.

Следует отличать убеждение и внушение как психологические категории и гипноз как особое состояние высших отделов центральной нервной системы. Внушение отличается от убеждения прежде всего тем, что информация при внушении воспринимается без должной критической обработки.

В то же время внушение является одним из методов психотерапевтического лечения. Врач, пользующийся авторитетом и доверием у больных, обстановка и процесс психотерапевтического лечения сами по себе, безотчетно или сознательно, оказывают на больных суггестивное воздействие.

Различают гетеросуггестию – внушение, производимое другим лицом, и аутосуггестию – самовнушение. Внушение, вызванное каким-либо процессом, действием, называют реальным, вызванное же с помощью слов – вербальным.

Внушение, реализуемое непосредственно через слово врача, определяют как прямое. Больной обычно может установить связь между произведенным прямым внушением и вызванным им действием, то есть источник поступления информации им осознается. При косвенном внушении врач прибегает к помощи добавочного (промежуточного) раздражителя, с которым больной, как правило, и связывает полученный лечебный эффект.

Внушение с лечебной целью может проводиться в бодрствующем состоянии, в гипнозе, а также в состоянии неглубокого естественного и наркотического сна.

Не последнюю роль при этом методе психотерапии играет аффективное состояние пациента. Подмечено, что страх, гнев, экстаз и другие эмоционально насыщенные состояния способствуют резкому повышению внушаемости и создают возможность осуществления массового внушения наяву (при боевых действиях, на митингах и т. д.). Внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов, особенно при истерическом, при алкоголизме и табакокурении, с целью коррекции девиантного поведения. Особенно эффективен этот метод лечения у детей и у лиц с повышенной внушаемостью.

Существует несколько вариантов техники внушения наяву.

Вариант 1. После предварительной разъяснительной беседы врач усаживает пациента напротив себя и, пристально глядя ему в глаза, повелительным, не вызывающим сомнения тоном повторяет несколько раз: «Вы безразличны к алкоголю, вы будете отказываться от алкоголя везде, где бы вам его ни предлагали». У наиболее внушаемых пациентов можно выработать тошнотно-рвотную реакцию на вид и запах алкоголя.

Вариант 2. Пациент усаживается поудобнее на стул или в кресло. Врач становится напротив и негромким, но уверенным голосом приказывает: «Закройте глаза!» Затем кладет пальцы своих рук на виски больного и, слегка сдавливая голову, напряженным, уверенным голосом 3–4 раза подряд с интервалом в несколько секунд произносит формулу внушения: «Вы спокойны, сердце ваше совершенно здорово. Здорово!» В интервалах между фразами нужно несколько уменьшить сдавливание висков. Можно положить руку на область пищевода и несколько раз повелительным тоном повторить: «Пища по пищеводу будет проходить легко и свободно».

Речь врача может быть тихой или, наоборот, нарочито громкой, но обязательно эмоционально окрашенной, выразительной и уверенной.

Вариант 3. Пациент укладывается на кушетку, закрывает глаза и внимательно слушает врача, который проводит внушение. Иногда рекомендуется предварительно проводить внушение полного безволия, полного подчинения. «Вы не спите, вам совершенно не хочется спать, но вы не оказываете сопротивления, вы полностью подчиняетесь мне, и все будет так, как я вам говорю…» Далее следует внушение, которое можно расценивать как вариант гипносуггестии.

Внушение в состоянии естественного сна. В настоящее время сон рассматривается как результат активного функционирования синхронизирующих сомногенных систем головного мозга. Доказано наличие в мозге не только активных механизмов, поддерживающих бодрствование, но и систем, участвующих в организации сна. Выделяют несколько стадий сна: переход от релаксации к дремоте, дремота, поверхностный сон, сон средней глубины и глубокий сон.

В связи с различной глубиной сна могут возникнуть различные фазовые состояния: уравнительная, парадоксальная, ультрапарадоксальная и наркотическая фазы сна. Фазовые состояния во время сна обусловливают избирательную чувствительность к определенным раздражителям, посредством которых можно поддерживать контакт с внешним миром.

Раппорт со спящим человеком можно установить с помощью речи. При этом верификация внушаемой информации в силу изолированности сигналов бывает очень низкой, а эффект внушения высоким. Не обязательно добиваться, чтобы пациент запомнил информацию, вводимую во время сна. Наоборот, внушение более действенно, если сказанное во время внушения после пробуждения подвергается амнезии.

В практике наиболее часто применяются следующие варианты внушения в состоянии естественного сна.

Вариант 1. Больного переводят из состояния сна в просоночное, налаживают с ним речевой контакт и после этого осуществляют внушение. Для этого прикасаются к спящему и, когда он слегка проснется, ему предлагают пошевелить рукой, ногой. Убедившись, что речевой контакт установлен, проводят лечебное внушение.

Вариант 2. С пациентами проводится предварительная беседа, во время которой им объясняется смысл лечения. Им говорят, что ночью они будут спать, но сквозь сон услышат сигнал (например, счет до десяти) и слова внушения. Текст внушения записывают на ленту магнитофона и предварительно дают прослушать (весь или только начало) пациентам в бодрствующем состоянии. Внушение проводится непосредственно врачом или посредством магнитофонной записи, которая включается и выключается автоматически или медицинским персоналом. Текст внушения может быть унифицирован (при однородном контингенте больных) или, наоборот, индивидуализирован. Чаще этот метод применяется при коллективных сеансах терапии.

Наиболее широкое применение данный метод нашел при лечении фобий и истерических симптомов у детей. Используется также для коррекции девиантных форм поведения, при ночном энурезе. У взрослых применим при различных формах неврозов и хроническом алкоголизме.

Гипносуггестия. Наиболее широкое распространение как у нас в стране, так и за рубежом нашел метод внушения в гипнозе. В основе метода лежит тот факт, что в состоянии гипноза значительно снижается верификация поступающей информации, а следовательно, повышается внушаемость.

Основным условием для осуществления метода внушения в гипнозе является умение врача вызвать состояние гипноза и уже на его фоне провести лечебное внушение. Весь процесс лечения можно условно разделить на несколько периодов (этапов): подготовительный, гипнотизации, лечебного внушения в состоянии гипноза, дегипнотизации с постгипнотическим внушением.

Лечение следует начинать только тогда, когда для этого созданы соответствующие условия.

Важным этапом подготовительного периода является предварительная беседа с пациентом. Прежде всего нужно выяснить отношение больного к лечению гипнозом. Если больной по каким-то причинам боится гипноза и не хочет ему подвергаться, то спешить с гипнотизацией не следует. Гипнологи знают, что существует так называемый антисуггестивный барьер. Чем он выраженнее, тем меньше внушаемость.

Пробы на внушаемость. Многие врачи, прежде чем перейти непосредственно к гипнотизации, используют в своей практике пробы (приемы, тесты) на внушаемость: внушение невозможности разжать кисти рук, сомкнутых в «замок»; внушение несуществующих запахов при предъявлении больному трех чистых пробирок; внушение падения вперед или назад после того, как терапевт уберет руку от лба или затылка пациента; проба с маятником (пациенту внушают, что груз на нитке, которую он держит в руке, раскачивается сам собой), и другие.

3.2.1. Методы и техника гипнотизирования

В лечебной практике обычно применяют две группы методов: методы воздействия многократно повторяющимися монотонными раздражителями на различные анализаторы (сюда относится и вербальный метод) и шоковые методы, при которых гипноз вызывается действием сильного внезапного раздражителя (громкий звук, вспышка света, фарадический ток и др.) в сочетании с категорическим приказом: «Спать!»

На основании этих двух методов разработано множество вариантов техники гипнотизации. На их основе была разработана методика гипнотерапии (Михайлов и др., 2002). Методика предусматривает 16 последовательных этапов погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации:

1. Установка на удобную позу: «Ложитесь (садитесь)… Примите удобную позу… Итак, принятое положение тела удобно. Закрывайте глаза. Успокаивайтесь. Находитесь в состоянии покоя и отдыха».

2. Адресация внушений к кинестетическому анализатору: «Мышцы рук, ног, туловища расслаблены… В них нет ни малейшего напряжения… Все тело приятно отяжелело… Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться… Постепенно тяжелеют ваши веки. Веки тяжелеют все больше и больше… Они отяжелели и плотно-плотно слиплись. Начинают расслабляться мышцы вашего тела. Расслабляется лоб. Расслабляются щеки. Чувствуете мышцы нижней челюсти. Полностью расслабились мышцы лица. Ваше лицо расслабилось. Расслабление переходит на мышцы шеи. Расслабляются мышцы груди. Расслабляются мышцы живота. Расслабляются мышцы спины. Расслабились мышцы туловища. Начинают расслабляться руки. Расслабились плечи. Расслабились предплечья. Расслабились кисти рук. Начинают расслабляться ноги. Расслабились бедра. Расслабились голени. Расслабились стопы. Полностью расслабились мышцы вашего тела».

3. Интероцептивное расслабление: «Начинают расслабляться внутренние органы. Вы ощущаете расслабление внутри головы, внутри груди, внутри живота. Расслабляется каждый нерв. Расслабляется каждая нервная клетка. Все расслабилось в вашей голове. Нет никакого напряжения». Адресация внушений к дыхательному аппарату: «Ваше дыхание стало ровным, спокойным, ритмичным». Адресация внушений к сердечно-сосудистой системе: «С каждым вдохом ваше сердце бьется все спокойнее, ритмичнее… Приятная теплота разливается по всему вашему телу».

4. Отключение от окружающего: «Окружающие звуки, шумы, шорохи, разговоры отдаляются от вас… отдаляются все дальше и дальше… Вы почти не воспринимаете посторонние раздражители… Они перестают доходить до вашего сознания… Отключаетесь от происходящего вокруг. Вы отключились от окружающего. Окружающие звуки, шорохи, разговоры как бы удалились от вас. Они ушли от вас далеко-далеко. Вы не воспринимаете посторонние раздражители. Они не доходят до вашего сознания». Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений: «Вы постепенно успокаиваетесь… успокаиваетесь… переходите в состояние отдыха и покоя… Успокаивается каждая клеточка вашего организма… Успокаивается каждая частичка вашего организма… Успокаивается вся ваша нервная система… По мере успокоения нервной системы успокаиваются все внутренние органы… Все тревоги, заботы, волнения рассеиваются… уходят».

5. Адресация внушений ко второй сигнальной системе: «Течение мыслей в голове пассивно следует внушениям. Ни на чем постороннем не фиксируется… Вас покинули все тревоги, огорчения, заботы… Все, что раньше волновало и угнетало вас, ушло и сейчас не имеет никакого значения… Вам спокойно, хорошо».

6. Фиксация покоя: «Вы уже успокоились… Вы совершенно спокойны… Отдыхаете… Отдыхает нервная система, отдыхают все внутренние органы… Ничто вас не волнует, не нарушает вашего сосредоточения и покоя… ни душевного, ни телесного… Все, что прежде беспокоило вас, ушло, рассеялось, забылось… Вы испытываете сейчас чувство внутреннего покоя и полного умиротворения. Чувство спокойствия нарастает. Успокаивается каждый нерв. Успокаивается каждая нервная клетка. Успокаивается нервная система. Все ваши волнения рассеиваются. Спокойствие все больше и больше выражено. Вы чувствуете, как ваше тело наполняется приятным спокойствием. Ничто не волнует вас. Ничто не нарушает вашего покоя, ни телесного, ни душевного».

7. Перевод покоя в дремоту: «Мышцы туловища, рук, ног расслаблены. В них нет ни малейшего напряжения. Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться. Вы спокойны. Ваше спокойствие сочетается с ощущением сонливости, дремоты. Это состояние вам приятно… Постепенно вы погружаетесь в дремотное состояние… Приятная дремота овладевает всем вашим телом… Никакие посторонние звуки не доходят до вашего сознания. Никакие ощущения со стороны внутренних органов больше не воспринимаются. Вы приятно и спокойно отдыхаете… Ни о чем не думаете… Сонливость усиливается с каждым моим словом… Отдыхаете… Вы слышите только мой голос. Дремотное состояние все больше выражено. Ваше дыхание стало спокойным, глубоким, ритмичным. Вам дышится легко. Ваше сердце сокращается спокойно, ритмично, автоматически. Вы не чувствуете своего сердца, как не чувствует сердца каждый здоровый человек».

8. Формирование раппорта: «Окружающие звуки, шумы отошли далеко… Вы уже не воспринимаете их… Ничего не слышите, кроме голоса врача… Он действует на вас успокаивающе… На вас действует только мой голос. Мои внушения действуют на вас успокаивающе. Вы отключились от окружающего и воспринимаете только мой голос».

9. Перевод дремоты в гипнотическое состояние: «Вы все глубже погружаетесь в дремоту. Дремать надо, это полезное для вас состояние. Это особое состояние нервной системы. Вы слышите то, что я говорю. Все будете помнить. Однако это не обычная беседа. Вы находитесь в гипнотическом состоянии. Это полезное для вас состояние».

10. Потенцирование гипнотического состояния: «Глубина гипнотического состояния нарастает. Гипноз – это особое состояние нервной системы. Во время гипноза восстанавливается нормальная деятельность каждой клетки вашего тела, каждого органа, каждой системы. Сейчас организм приходит в оптимальное для него состояние. Нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы работают нормально. Из гипнотического состояния вы выходите иными. Вы будете чувствовать себя отдохнувшими, здоровыми, обновленными. Гипноз – это не беседа и не сон. Гипноз – это особое состояние организма, при котором слова врача оказывают исключительно сильное лечебное воздействие. Сейчас вы почувствуете, как под влиянием моих внушений у вас появятся непроизвольные движения, выполняемые без вашего участия» (внушаются движения, которые выполнялись при проведении проб на внушаемость).

11. Внушение общетерапевтического действия: «Во время гипноза наступает внутреннее расслабление. Расслабляются все мышцы внутренних органов. Вы ощущаете приятное расслабление в голове, приятное расслабление в груди, приятное расслабление в брюшной полости. Это расслабление выражено больше и больше. Все больше расслабляются гладкие мышцы внутренних стенок кровеносных сосудов. Расслабляются полностью все кровеносные сосуды. Проходят спазмы кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды всего тела расширяются. Ваше тело от этого начинает тяжелеть. Тяжелеют руки. Тяжелеют ноги. Чувствуете, как ваше тело становится тяжелым. Появляется ощущение, что ваше тело тяжелое и массивное. Это полезное изменение. Появляется приятная тяжесть в голове. Это также полезное ощущение. Расширяются кровеносные сосуды головы. Расширяются кровеносные сосуды головного мозга. От расширения кровеносных сосудов снижается повышенное артериальное давление. Артериальное давление снижается до нормального для вашего организма уровня. Тяжесть во всем организме нарастает. Голова все глубже уходит в подушку. Ноги тяжелые, стопудовые. Сердце работает спокойно, ритмично. Вы чувствуете себя спокойно. Вы входите в более глубокое гипнотическое состояние. Вы начинаете ощущать приятное тепло в области сердца. Вы чувствуете, как сердце прогревается теплом. Расширяются кровеносные сосуды сердечной мышцы. Улучшается кровоснабжение сердечной мышцы. Укрепляется сердечная мышца. Сердце работает спокойно. Каждое мышечное волоконце сердца получает все больше и больше кислорода и питательных веществ. Тепло в области сердца, расширение его сосудов оказывают исключительно благоприятное действие. Это повышает силу, выносливость, работоспособность сердца, оказывает хорошее профилактическое действие. Вы начинаете чувствовать, как во всем теле, наряду с тяжестью, появляется ощущение тепла. Руки теплые и тяжелые, ноги теплые и тяжелые. Все ваше тело теплое и тяжелое. Сейчас каждая клеточка вашего тела становится здоровее. Каждая клеточка вашего тела накапливает сейчас запас энергии. Улучшение состояния каждой клеточки приводит как бы к обновлению вашего организма».

12. Суггестия чувства комфорта: «Сейчас вы чувствуете себя хорошо. Вы спокойны. Ваше дыхание свободное, спокойное, автоматическое. Ритмичность вашего дыхания сейчас осуществляется автоматически. Под влиянием гипноза автоматическая регуляция дыхания становится более совершенной. Ваше сердце также работает спокойно, ритмично, автоматически. Под влиянием гипноза более совершенной становится автоматическая регуляция артериального давления. С каждым сеансом гипноза автоматическая регуляция артериального давления в вашем организме становится более и более совершенной. Так же улучшается автоматическая регуляция деятельности других систем: пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной. От этого у вас возникает чувство комфорта во всем теле. Это ощущение комфорта сохранится у вас после выхода из сеанса. С каждым сеансом чувство комфорта в теле будет ощущаться вами все более явно. Это чувство комфорта вызвано тем, что под влиянием гипноза все системы вашего организма, все органы и даже каждая клеточка функционируют оптимально. Саморегуляция деятельности вашего организма становится совершенной. Все реакции приходят в норму».

13. Закрепление спокойствия: «Вы чувствуете себя сейчас совершенно спокойно. Успокоилась нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы. Это спокойствие закрепляется в вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет все больше и больше выражено. Спокойствие закрепляется в вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет все больше и больше выражено. Спокойствие закрепляется в вашей нервной системе. Вы спокойнее реагируете на то, что раньше вас затрагивало. Спокойствие становится непоколебимым. Спокойствие становится основной чертой вашего характера. Все внушения закрепляются в вашей нервной системе».

14. Лечебные внушения. Они строятся с учетом особенностей личности больного, специфики симптоматики, характера течения заболевания. Формулы суггестий должны быть краткими, конкретными.

15. Пролонгирование лечебного действия гипноза: «Под влиянием моих внушений в вашем организме произошли целебные изменения. С каждым сеансом лечебный результат гипноза нарастает. Лечебный результат гипноза будет нарастать».

16. Дегипнотизация: «Вы хорошо отдохнули… Оздоровился весь ваш организм… Вы испытываете полное внутреннее успокоение… Вам легко и приятно… Когда вы придете на следующее занятие, и я предложу вам закрыть глаза, вы сразу же почувствуете тяжесть век… Ваши мышцы расслабятся, посторонние звуки исчезнут. Вы будете слышать только мой голос… С каждым занятием состояние отдыха, покоя и лечебного сна будет углубляться. С каждым днем ваше самочувствие будет улучшаться все больше и больше. Сейчас вы начинаете выходить из гипнотического состояния. Проходит тяжесть в вашем теле. Появляются приятная легкость, бодрость. Голова становится свежей и легкой. Руки стали легкими. Ноги легкие. Все ваше тело легкое. Спокойствие остается. Остается ощущение приятного тепла в области сердца. Во всем теле ощущение комфорта. Вы выходите из гипноза, чувствуете себя отдохнувшими, спокойными, здоровыми. У вас хорошее настроение. Вам приятно. Выходите из гипноза. Я начинаю считать. Со счетом „три“ вы свободно, спокойно откроете глаза и будете чувствовать себя хорошо. Сегодня вечером вы быстро заснете и ночью будете спать крепким и глубоким сном. Считаю: „один“ – вы выходите из гипноза. Вы спокойны. „Два“ – вы хорошо отдохнули. „Три“ – ваши глаза свободно открываются. Вам приятно, хорошо. Голова свежая, легкая. Ощущение такое, как будто бы вы несколько часов находились в состоянии глубокого крепкого сна».

Лечебное внушение в гипнозе

Лечебная эффективность внушения в гипнозе не всегда прямо зависит от глубины гипнотического транса. Многие гипнологи считают, что, для того чтобы получить хороший психотерапевтический эффект, нужно обязательно добиться сомнамбулического состояния. Действительно, в сомнамбулической фазе гипноза внушение реализуется легко, а полученный лечебный эффект в последующем удерживается достаточно стойко. Но опыт показывает, что такой же, а иногда и лучший лечебный эффект дает внушение в фазе сонливости или даже в легкой фазе «покоя-отдыха». Кроме того, внушение в начальной стадии гипноза тренирует гипнабельность больного и увеличивает глубину гипноза от сеанса к сеансу. Поэтому лечебное внушение можно и нужно начинать уже в самых первых и легких стадиях гипноза.

Для начинающих психотерапевтов особенно важным является вопрос о содержании лечебного внушения.

Различают общие и специальные внушения.

К общим относят внушения, снимающие болезненные симптомы и вызванные ими дискомфортные состояния, внушения, улучшающие общее самочувствие, повышающие тонус, вызывающие безразличие или даже амнезию к таким болезненным состояниям и травмирующим ситуациям, которые изменить уже нельзя.

Оптимальной при гипносуггестивной терапии до сих пор считается тактика Токарского (1890), который рекомендовал начинать внушение со снятия наиболее легко устранимых симптомов и, только получив положительный эффект, переходить к более устойчивым, тесно связанным с существом болезни патологическим явлениям. Постепенность обычно лучше обеспечивает прочность достигнутых результатов.

На первом сеансе пациенту внушают надежду на выздоровление, убеждают его в том, что лечению гипнозом он поддается хорошо. В последующем в формулу внушения вводят слова, поддерживающие и углубляющие успехи, достигнутые на предыдущих сеансах.

Специальные внушения более конкретны, чем общие, и при этом всегда индивидуализированы. Не может быть одинаковых «формул внушения» для всех больных даже при одном и том же заболевании. Вырабатывая каждый раз новую формулу лечебного внушения, врач исходит из жалоб больного, особенностей его личности, характера заболевания, этапа лечения и т. д.

Дегипнотизация

Вывод из гипнотического состояния обычно не представляет затруднений, но его нужно проводить не спеша. Рекомендуются следующие этапы дегипнотизации:

• закрепление позитивных элементов на постгипнотический период;
• внушение повышения гипнабельности на последующих сеансах;
• отключение пациента от привязанности к гипнотерапии.

Заканчивая сеанс, следует еще раз коротко и четко повторить формулу лечебного внушения. Например: «Появилась уверенность в выздоровлении. Вы стали спокойнее. Сон улучшился. Боли в сердце уменьшились. Болезнь уходит на задний план». После этого проводится дегипнотизация: «После сеанса вы будете чувствовать себя бодрым и вместе с тем спокойным, уравновешенным. Когда проснетесь, не будет никаких неприятных ощущений. Настроение и самочувствие будут прекрасными. Ночью вы будете спать глубоким, спокойным сном, а утром проснетесь полным сил и уверенности в своем выздоровлении. На следующем сеансе вы уснете еще быстрее и еще более глубоко. С каждым сеансом вы будете засыпать все быстрее и глубже, а мои внушения будут действовать на вас все сильнее и сильнее.

Ко мне вы будете относиться только как к лечащему врачу. Никаких других чувств, кроме уважения и полного доверия, у вас не возникнет. А сейчас на счет «пять» вы проснетесь. Раз… Вы начинаете просыпаться, тяжесть в мышцах исчезает, возвращается активность. Два… Мышцы ваши несколько напрягаются, вы начинаете хорошо различать посторонние звуки. Дремота становится все легче, все поверхностнее. Три… Возвращается легкость, желание двигаться. Вы просыпаетесь. После сеанса будете чувствовать себя бодрым, уравновешенным. Ночью будете спать хорошо. Четыре… пять. Глаза открылись. Вы проснулись».

Осложнения при гипнотизации

Следует различать осложнения, вызванные гипнозом, и осложнения, возникающие в результате внушений в состоянии гипноза.

При правильном проведении гипнотизации гипноз сам по себе совершенно безвреден. Тем не менее осложнения при гипнотизации хотя и редко, но встречаются. Остановимся на некоторых из них.

• Утрата раппорта во время сеанса.
• Спонтанный катарсис.
• Истерический гипноид.
• Спонтанный сомнамбулизм.
• Гипнотическая летаргия.

Показания и противопоказания к применению гипносуггестивной терапии

Прямым показанием к применению внушения в гипнозе является истерический невроз. Особенно благотворно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, амнезиях, заикании и т. д. Детям при наличии истерических проекций и «рентных» установок, склонности к конфабуляциям и гипнологическим галлюцинациям гипносуггестивная психотерапия противопоказана. Вместе с тем этот вид лечения показан при психогенном мутизме, невротическом заикании, респираторных тиках, выкриках, истерических расстройствах в виде амавроза, анестезии, парезов и параличей. Показана гипносуггестия детям при аллергических иммунных нарушениях, ночном энурезе. Следует отметить, что хороший терапевтический результат при лечении ночного энуреза внушением в гипнозе отмечается не только у детей, но в еще большей степени – у пациентов в подростковом возрасте.

Показана гипносуггестивная терапия при нарушениях сна, неврастении. Невроз навязчивых состояний и различного рода фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. Но иногда и здесь удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, фиксированность на навязчивых состояниях.

Гипносуггестия показана в борьбе с вредными привычками у детей (кусание ногтей, гримасничанье, онанизм) и как метод коррекции девиантных форм поведения у подростков (правонарушения, суициды, сексуальные девиации и т. д.).

Целесообразно применение гипносуггестивной терапии при психогенных депрессиях. Иногда хорошие результаты, особенно в сочетании с другими методами лечения, гипносуггестия дает при лечении сексуальных неврозов, в т. ч. при половой неудовлетворенности, виргогамии и вагинизме у женщин. Хорошие результаты гипносуггестивная терапия дает при дисменорее, меноррагии, нарушении лактации, токсических рвотах у беременных.

Постоянно расширяется круг показаний гипносуггестивной психотерапии при соматических заболеваниях. Внушение в гипнозе с хорошим эффектом применяется при начальных формах гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при различного рода аллергических состояниях. Хорошо снимаются внушением в гипнозе некоторые формы нарушения сердечного ритма, тревога и депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Показана гипносуггестивная терапия при наркоманиях, алкоголизме и табакокурении.

Показанием для гипносуггестивной психотерапии являются многие заболевания кожи: экзема, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема, бородавки, кожный зуд.

Широкие возможности внушение в гипнозе открывает для хирургии, анестезиологии, стоматологии. У нас в стране и за рубежом под анестезией, вызванной внушением в состоянии гипноза, проводятся достаточно сложные хирургические операции.

Широкое применение гипносуггестивная терапия нашла при лечении обширных ожогов. С одной стороны, внушенная анестезия позволяет уменьшить страдания обожженных и дает возможность обрабатывать раны при смене повязок, с другой – под гипнозом можно внушить улучшение аппетита, снять депрессию, что очень важно для выздоровления ожоговых больных (Chertok, 1972).

Противопоказанием для гипносуггестии являются психозы, прежде всего шизофрении с бредом отношения или физического воздействия, с синдромом психического автоматизма (синдром Кандинского – Клерамбо). Противопоказано лечение гипнозом лиц с выраженной дебильностью, а также больных, у которых гипнотизация провоцирует эпилептиформные припадки. К числу противопоказаний следует отнести болезненные состояния, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, лихорадкой, нарушением сознания (сопор, кома).

Не следует применять гипносуггестию у больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. У этой категории больных при неосторожном применении гипноза могут появиться нежелательные вегетативно-сосудистые реакции, связанные с волнением перед сеансом.

Не рекомендуется использовать внушение в гипнозе как обезболивающее средство в случаях, когда боль является сигналом нераспознанного болезненного состояния (флегмонозный аппендицит, внематочная беременность и т. д.).

Лечение гипнозом противопоказано истерическим личностям с гипоманическими установками. Среди них часто встречаются больные с осложнениями типа истерического гипноида или психопатические личности с сексуальными девиациями и перверсиями.

3.2.2. Самовнушение

Самовнушение, так же как и внушение, категория психологическая. Сюда в определенном смысле можно отнести и такие понятия, как самовоспитание, саморегуляция, самовоздействие и т. п.

Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосредовано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточить мысли и внимание на каком-либо одном представлении. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца).

Следует отметить, что сам Шульц рассматривал разработанный им метод аутогенной тренировки как самовнушение, проводимое в состоянии саморасслабления, как «концентрированное саморасслабление» (Кондрашенко и др., 2001).

В настоящее время разработано большое количество психотерапевтических методов, основанных на самовнушении. В лечебной практике чаще других применяются методы Куэ, Джекобсона, Шульца.

Произвольное самовнушение (метод Куэ)

Сознательное самовнушение по Куэ – это лечебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Куэ сравнивал болезненные представления с застрявшими в предсознательной части Эго штифтами, которые можно постепенно выбить и заменить другими.

Согласно Куэ, лечебные представления, которые он назвал «формулой самовнушения», являются по своей сути констатацией факта. Формула самовнушения должна быть простой и не носить насильственного характера. Например: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше».

При этом неважно, считает Куэ, соответствует ли формула самовнушения действительности или нет, так как она адресуется подсознательному Я, которое отличается легковерием. Подсознательное Я принимает эту формулу за истину, как приказ, который необходимо выполнить. Чем проще будет формула, тем лучше лечебный эффект. «Формулы должны быть „детскими“, – говорит Куэ, – они предназначаются не для нашего сознательного, критически настроенного Я, а исключительно как представление, как детские формулы».

Куэ неоднократно подчеркивал, что произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, – писал он, – делайте это совсем естественно, совсем просто, с убеждением и особенно без всякого усилия. Если бессознательное самовнушение, часто дурного характера, бывает столь успешным, то это оттого, что оно осуществляется без усилий».

Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой разъясняется влияние самовнушения на организм, приводятся примеры целебного воздействия внушения и самовнушения при различных заболеваниях. Далее врач совместно с больным составляет формулу самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Формула должна быть простой, состоять из нескольких слов, максимум из 3–4 фраз и всегда носить позитивное содержание. Например, «Я здоров» вместо «Я не болен». Иногда формула представляет своеобразный «код», понятный только больному. Так, для усиления веры в свои силы может быть использована формула: «Я могу, я могу, я могу». В других условиях формула может быть более расширенной. Например, в условиях групповой зависимости от алкоголя или наркотиков пациент внушает себе: «Мое решение победить тягу к спиртному (наркотикам) окончательное. Какой бы предлог ни выставляли друзья и как бы меня ни уговаривали, в любом случае мне безразличны уговоры, мое решение окончательно».

Во время сеанса больной занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно монотонно, не фиксируя внимания на ее содержании, негромко, но так, чтобы сам больной обязательно слышал то, что говорит.

Сеанс самовнушения продолжается 3–4 минуты, повторяется 2–3 раза в день в течение 6–8 недель.

Прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона)

Метод предложен чикагским врачом Джекобсоном в 1922 г. Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения.

Занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон подметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение соответствующей группы мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры; страх – спазмом мышц артикуляции и фонации.

По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.

Джекобсон полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нервно-мышечным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.

Под релаксацией Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности.

Лечение начинается с беседы с больными, в процессе которой психотерапевт объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивает, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое.

Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.

Первый этап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Второе упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого больной упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи.

Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение, смущение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, повышение артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных напряжений можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Упражнения прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону осваиваются больными обычно в группах по 8 – 12 человек под руководством врача или опытного инструктора. Групповые занятия проводятся 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения больные проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от получаса (индивидуальный) до часа (групповой). Весь курс обучения занимает 3–6 месяцев.

Аутогенная тренировка (метод Шульца)

Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

Аутогенная тренировка, предложенная Шульцем как самостоятельный метод, по своему характеру является методом синтетическим. В его основе лежат находки древнеиндийской системы йогов, опыт исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения нансийской школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

Предложенная Шульцем методика аутогенной тренировки в отличие от ее многочисленных модификаций называется классической и делится на 2 ступени: 1-я, или начальная (АТ-1), и 2-я, или высшая (АТ-2).

Техника АТ-1. Перед началом тренировки с пациентами проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизмы воздействия на организм тех или иных упражнений. Умело проведенная беседа, сопровождаемая демонстрацией эффективности отдельных упражнений, а также пациентов, добившихся путем тренировки позитивных результатов, способствуют успеху дальнейшего лечения. В беседе подчеркивается, что мысленное повторение формул самовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Полезно с самого начала ознакомить больного с планом тренировок.

Сеансы самовнушения проводятся 3–4 раза в день. Первые три месяца длительность каждого сеанса не превышает одной-трех минут, затем время их несколько увеличивается (АТ-2), но не превышает получаса. На всем протяжении лечения тренировки должны проводиться под наблюдением врача. С этой целью не менее одного раза в неделю проводятся сеансы групповой тренировки. На первом этапе лечения необходимо овладеть шестью упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10–15 дней. После этого наступает второй этап лечения (АТ-2), который длится не менее полугода. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9-12 месяцев.

Сеансы проводятся лежа или сидя, в «позе кучера» (голова склоняется вперед, кисти и предплечья – на коленях, ноги удобно расставлены).

Упражнение 1: вызывание ощущения тяжести. Мысленно повторяют: «Я совершенно спокоен» (1 раз); «моя правая (левая) рука тяжелая» (6 раз); «я спокоен» (1 раз). После нескольких дней упражнений ощущение тяжести в руке становится отчетливым. Далее таким же образом чувство тяжести вызывается в обеих руках, в обеих ногах, во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: «Я спокоен».

Упражнение 2: вызывание ощущения тепла. Мысленно повторяют: «Я спокоен» (1 раз); «тело тяжелое» (1 раз); «моя правая (левая) рука теплая» (6 раз). В последующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят к формуле: «Обе руки теплые… обе ноги теплые… все тело теплое».

В дальнейшем упражнения 1 и 2 объединяются одной формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые». Упражнение считается освоенным, если ощущение тяжести и тепла в теле вызывается легко и отчетливо.

Упражнение 3: регуляция ритма сердечной деятельности. Упражнение начинается с формулы: «Я спокоен». Затем последовательно вызывается ощущение тяжести и тепла в теле. Пациент кладет свою правую руку на область сердца и мысленно произносит 5–6 раз: «Мое сердце бьется спокойно, мощно и ритмично». Предварительно пациенту рекомендуется научиться мысленно считать сердцебиение. Упражнение считается освоенным, если удается влиять на силу и ритм сердечной деятельности.

Упражнение 4: регуляция дыхания. Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен… мои руки тяжелые и теплые… мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично… Я дышу спокойно, глубоко и равномерно». Последняя фраза повторяется 5–6 раз. В последующем формула сокращается: «Я дышу спокойно».

Упражнение 5: влияние на органы брюшной полости. Больному предварительно разъясняется локализация солнечного сплетения и его роль в нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упражнениях 1–4, а затем мысленно 5–6 раз повторяют формулу: «Солнечное сплетение теплое… оно излучает тепло».

Упражнение 6: вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, описанные в упражнениях 1–5. Затем 5–6 раз пациент мысленно повторяет: «Мой лоб прохладен».

По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: «Спокоен… Тяжесть… Тепло… Сердце и дыхание спокойны… Солнечное сплетение теплое… Лоб прохладный».

После выполнения упражнения пациентам рекомендуется спокойно отдыхать в течение одной-двух минут, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого дают себе мысленную команду: «Согнуть руки (2–3 резких сгибательных движения в локтевых суставах), глубоко вдохнуть, на вдохе открыть глаза».

Приведенные 6 упражнений низшей ступени являются подготовительными и позволяют в основном воздействовать на вегетативную нервную систему и вегетовисцеральные функции организма.

Техника АТ-2. К высшей ступени аутогенной тренировки Шульц относил упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний.

В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.

Упражнение 1: медитация на цвете. После исполнения упражнений низшей ступени пациент, не меняя позы, мысленно концентрирует свое сознание на образах характерного цвета: заснеженные горные вершины, зеленый луг, синий цветок. Во время упражнений пациент должен стремиться удерживать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов.

Упражнение повторяется до тех пор, пока пациент не научится визуализировать цветные образы.

Упражнение 2: медитация на образе определенного цвета. Цель упражнения заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений. Одновременно тренируются ассоциации цвет – ощущения. Например, фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль, тревога и т. д.

Упражнение 3: медитация на образе. Цель упражнения – научиться произвольно визуализировать конкретный предмет или образ. Это может быть цветок, ваза, человек. Критерием успешности тренировки является целенаправленная визуализация самого себя.

Упражнение 4: медитация на абстрактной идее. Сущность упражнения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т. п. Образные эквиваленты подобных абстрактных понятий у всех людей сугубо индивидуальны. У одних свобода ассоциируется с парящей в небе птицей, у вторых – с морем, у третьих – с бескрайней степью.

Упражнение 5: медитация на эмоциональном состоянии. В процессе упражнений осуществляется переход к проекции визуализированных образов на себя, на собственные переживания. Шульц в качестве примера предлагал медитацию ощущения при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощущения, которые возникают при их созерцании.

Упражнение 6: медитация на человеке. Сначала воображение концентрируется на незнакомом, а потом – на знакомом человеке. Основная задача упражнения состоит в том, чтобы научиться «освобождаться» от субъективных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы «нейтральными».

Упражнение 7: «ответ бессознательного». Овладев способностью к визуализации образов, пациент сам себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются. Наиболее часто задаются такие вопросы: «Что я хочу от жизни?», «Какие ошибки я допускаю в жизни?», «В чем мои главные проблемы?», «Как я должен себя вести в конкретной ситуации?».

В настоящее время появилось большое количество модификаций методики Шульца. Остановимся коротко лишь на некоторых из них.

Модификация Клейнзорге – Клюмбиеса

Авторы рекомендуют формировать специальные лечебные группы по сходным психосоматическим синдромам (стенокардия, бронхиальная астма, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и т. д.).

В отличие от классической методики Шульца, авторы большое значение придают синдромологически ориентированным узкоспециализированным комплексам тренировки. Выделяют следующие группы комплексов:

«Покой» (соответствует первому стандартному упражнению АТ-1 по Шульцу). Группа комплексов направлена на достижение «телесного покоя». Используется методика прогрессирующей релаксации по Джекобсону. Показания: эмоциональные нарушения, расстройства сна.

«Сосуды». Образные представления акцентируются на ощущении тепла. Показания: нарушения периферического кровообращения, артериальная гипертензия.

«Сердце». При выполнении упражнения целенаправленно вызываются ощущения тепла в левой руке, а затем в области сердца. Возможен следующий вариант самовнушения: «Мое сердце бьется спокойно и равномерно. Я едва чувствую свое сердце, приятное тепло струится от левой руки в левую половину груди. Сосуды левой руки расширяются. Через сердце струится тепло. Совершенно самостоятельно, совершенно спокойно работает мое сердце». Показания: стенокардия, функциональная неврогенная аритмия.

«Легкие». Тренировка направлена прежде всего на ритмизацию дыхания. Это обеспечивается мысленным счетом временных интервалов фаз вдоха, паузы и выдоха.

Авторы рекомендуют следующую формулу самовнушения: «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Легко и свободно струится воздух, прохладный и освежающий воздух. Дышится совершенно спокойно, без моего участия, самопроизвольно. Так прекрасно струится воздух, свободно, свободно и легко. Я совершенно спокоен. Совершенно спокоен».

Показания: бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные нарушения ритма дыхания.

«Живот». Произвольное самовнушение тепла в отдельных органах брюшной полости – в области желудка, печени, кишечника.

Перед упражнением больному нужно подробно объяснить анатомическое расположение органов в брюшной полости.

Показания: хронические гастриты и гепатиты, спастические колиты, дискинезии желчного пузыря и т. д.

«Голова». Упражнение является модификацией 6-го стандартного упражнения по Шульцу. Формула самовнушения может быть несколько расширена: «Я совершенно спокоен… Моя голова свободная и легкая… Лоб приятно прохладен. Я чувствую, как прохлада окутывает всю голову… Голова становится легкой… думается легко… Я могу сосредоточиться на каждой мысли…» Иногда ощущение прохлады в области лба усиливают головные боли, головокружение. В этих случаях авторы рекомендуют самовнушение тепла в области лба.

Показания: вазомоторные нарушения мозгового кровообращения, мигрень, синдром Меньера.

Психотоническая тренировка по Мировскому – Шогаму

Обычно аутогенная тренировка направлена на расслабление, успокоение и в конечном итоге на транквилизирующий эффект.

Методика рассчитана на противоположный, стимулирующий эффект. Тренировка начинается непосредственно со специализированных мобилизующих (активирующих) упражнений. Релаксирующий этап тренировки резко сокращен или совсем исключен. Авторы предлагают формулы самовнушения примерно такого содержания: «Плечи и спину охватывает легкий озноб, будто от приятного освежающего душа. Все мышцы становятся упругими. Я – как стальная пружина. Все готово к борьбе!» Такой мобилизующей формуле предшествует формула покоя: «Я совершенно спокоен. Ничто и никто не отвлекает. Я совершенно спокоен».

Показания: гипостеническая форма астении, артериальная гипотензия.

Аутогенная тренировка и биологическая обратная связь

Любое эмоциональное состояние, психическое напряжение проявляется в изменениях показателей вегетовисцеральных функций организма. Волнение, страх, тревога сопровождаются ускорением пульса, повышением артериального давления, изменением температуры тела, напряжением поперечно-полосатой мускулатуры. Утомление, астения обычно сопровождаются артериальной гипоксемией; раздражительная слабость – нарушением ритма дыхания и т. п.

Факт изменения вегетовисцеральных функций организма при определенных эмоциональных состояниях известен давно. Эта зависимость висцеральных и психических функций является предметом серьезных исследований в клинике и физиологии (именно на этой зависимости основан «детектор лжи»). Стоит у больного неврозом или психогенной депрессией затронуть в беседе «больной пункт», как тут же выявляются яркая игра вазомоторов лица, груди, гипергидроз, тахикардия.

Биологическая обратная связь (БОС) позволяет пациенту получать информацию о таких изменениях его физиологических функций, которые он не в состоянии заметить самостоятельно, научиться самостоятельно управлять непроизвольными физиологическими процессами и – опять же в виде биологической обратной связи – вызывающими их эмоциями.

На этом принципе основана методика АТ в сочетании с БОС. Лобзин и Решетников (1986) рекомендуют проводить ее в 4 этапа.

1. Обучение базисным упражнениям АТ-1 с использованием специальной аппаратуры для получения и регистрации динамики физиологических процессов в процессе сеанса. С этой целью может быть использован оксигемограф, электромиограф, пневмограф, аппараты для регистрации АД, ЭКГ, ЭЭГ и т. д. В практике достаточно использовать один из этих приборов.

2. Под контролем информации, получаемой от приборов, осуществляется постоянный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями пациента. Например, снижение артериального давления, урежение пульса и дыхания сопровождаются каким-то ощущением, сугубо индивидуальным для данного субъекта. Затем в процессе АТ, производя самовнушение только этого ощущения, можно добиться снижения давления, урежения пульса и дыхания. Еще более сложные сочетания различных оттенков ощущений могут возникнуть при анализе ЭЭГ.

3. Усвоение приемов саморегуляции. Применение приборов ограничивается только контрольными замерами.

4. Лечебные приемы саморегуляции проводятся только под контролем собственных ощущений.

Сочетание AT с БОС особенно эффективно при лечении психосоматических заболеваний.

3.3. Психосинтез

Психосинтез используется как метод психотерапии психосоматических расстройств в первую очередь тогда, когда их причиной является глубокий и сложный конфликт между различными группами сознательных и бессознательных сил пациента или же когда они происходят в результате глубинных и мучительных кризисов. В последнем случае сами пациенты не всегда осознают или правильно оценивают происходящие в них процессы.

Психосинтез – динамическая концепция психической жизни человека, разработанная итальянским психологом Роберто Ассаджиоли. Суть ее заключается в определенном подходе к строению и функционированию внутреннего мира человека. Схематично внутренний мир человека был представлен в виде сферы (монады), погруженной в поле коллективного бессознательного (окружающую психическую среду). Оболочка сферы проницаема, как мембрана, что обеспечивает процессы взаимного влияния человека и среды. Внутренний мир человека состоит из низшего, среднего и высшего бессознательного поля сознания, сознательного Я (эго) и высшего Я. Задача психосинтеза – посредством специальных техник помочь человеку глубоко изучить собственную личность (свое бессознательное, свое истинное «Я»), установить контроль над различными элементами своей личности, выявить свои противоречия, понять себя после постижения своего истинного «Я» – создать новый, объединяющий его личность центр. Психосинтез заключается в формировании или перестройке личности вокруг нового центра, что в результате позволяет человеку стать хозяином своей жизни, избавиться от психических и соматических расстройств, развить свои способности, обнаружить свою истинную духовную природу и построить под ее руководством гармоничную, эффективную личность.

Ключевым в психосинтезе является понятие «субличности». Субличности – это те, как правило, неосознаваемые голоса, которые борются в сознании человека. Простейший пример – конфликт различных желаний. Количество и особенности субличностей могут быть разными у разных людей. Каждая субличность строится на основе какого-то желания целостной личности. Практика психосинтеза состоит в выявлении индивидуальных субличностей и нахождения осознанного компромисса.

Работа с субличностями состоит из следующих этапов (Руффлер, 1998):

1. Осознание и распознавание.

2. Принятие.

3. Координация и трансформация.

4. Интеграция.

5. Синтез.

Основными задачами психосинтеза, по Ассаджиоли, являются:

• постижение своего истинного (высшего) Я,
• достижение на основании этого внутренней гармонии и
• налаживание адекватных отношений с внешним миром, в том числе и с окружающими людьми.

Центральная проблема человеческой жизни – несвобода, кажущаяся «раздвоенность» (Я – личностное, не осознающее и отрицающее существование другого Я – истинного, присутствующего скрыто, не поддающегося непосредственному осознанию). На самом деле Я едино. Достичь внутренней гармонической целостности, истинной реализации своего Я и добрых отношений с окружающими можно через следующие этапы:

1. Глубокое познание своей личности – исследование низшего бессознательного, затем – среднего и высшего (психоанализ), открытие истинных призваний, неизвестных возможностей, которые были ранее подавлены.

2. Умение управлять различными элементами личности (метод дезиндентификации), состоящий в дезинтеграции выявленных вредных образов или комплексов (атак бессознательного) и управлении и использовании высвободившейся таким образом энергии. Нами управляет все, с чем мы себя отождествляем, и мы можем управлять всем, с чем мы себя дезиндентифицируем.

3. Познание своего истинного Я – открытие или создание объединяющего центра, чтобы расширить сознание своей личности до осознания своего Я (двигаясь по лучу света, проследить его направление до самого источника света и объединить низшее и высшее Я). При использовании соответствующих активных техник или естественном внутреннем росте каждый этап связан с новой идентификацией. Например, человек создает идеал своей личности, соответствующий его масштабам, этапу внутреннего развития и психологическому типу, и таким образом делает этот идеал достижимым. («Идеал – художник, реализующий себя через создание прекрасного»). Идеальные модели затрагивают основные отношения с внешним миром и другими людьми, идет проекция внутреннего мира вовне – человек не теряет себя во внешнем объекте, но в какой-то степени освобождается от эгоистических интересов и внутренней ограниченности; он реализует себя через внешний идеал, какую-то внешнюю суть. Эта внешняя суть – не прямой путь к высшему Я, но истинная точка соприкосновения с ним, связующее звено между человеком и его высшим Я, которое отражается во внешнем объекте и является его символом.

4. Психосинтез – формирование или реконструкция вокруг созданного нового центра новой личности, которой присущи согласованность, организованность и единство.

5. Процесс психосинтеза можно условно разделить на несколько этапов.

6. Выбор новой личности, к которой мы стремимся. Мы должны мысленно представить себе эту «идеальную модель», желательно визуализировать ее, подумать о том, чтобы она была для нас реалистичной, а потому достижимой. Все многообразие «идеальных моделей» обычно можно свести к двум основным группам. К первой группе относятся образы, олицетворяющие внутреннее гармоническое развитие, духовное совершенство. Такие модели более актуальны для интровертов. Вторая группа образов олицетворяет совершенство в определенной сфере деятельности (ученый, бизнесмен, политик и т. д.). Такие «идеальные образы» чаще выбирают экстраверты. Главное, чтобы выбранная для дальнейшего формирования «идеальная модель» была согласована с естественным ходом развития собственной личности. В результате психосинтеза можно стать лучше, совершеннее, но нельзя стать своим антиподом.

7. Использование всех имеющихся в распоряжении энергий. К ним Ассаджиоли относит прежде всего силы, высвобождающиеся в процессе анализа, в том числе в процессе «высвобождения» бессознательных комплексов, и устремления к гармонии, идеалу, присутствующие на разных психологических уровнях пациента и до конца не осознанные. Для того чтобы использовать энергию бессознательного, ее необходимо направить в нужное русло, превратить во что-то иное, «трансмутировать».

8. Развитие недостающих (или недостаточно развитых) для формирования «идеальной модели» элементов личности. Формирование новых качеств осуществляется двумя основными путями: с помощью самовнушения и с помощью систематической тренировки недостаточно развитых психических функций, таких, например, как память, воображение, чувства т. п.

9. Координация и соподчинение различных элементов психики, осознание гармонической целостной структуры личности. Это можно сравнить с творческим объединением (синтезом) отдельных звуков, цель которого – гармоничная музыка.

Более подробно с теоретическими положениями психосинтеза можно ознакомиться в работах (Ассаджиоли, 1992, 1994; Йоуменс, 1989; Руффлер, 1998; Рейнуоттер, 1996; Ферруччи, 1972; Firman, 1991; Rowan, 1990).

ТЕХНИКИ

Техника 1. «Работа с субличностями»

Упражнение 1: «Круг субличностей»

Перечислите все свои желания. Записывайте все, что приходит вам в голову. Убедитесь, что вы включили и то, что уже имеете, и то, что хотели бы иметь в дальнейшем (речь здесь идет, разумеется, не о вещах или подарках). Поскольку вы не имеете возможности взглянуть на списки других людей, ниже приводятся наиболее часто встречающиеся желания:

• закончить учебу;
• не болеть, и чтобы не болел никто из близких людей;
• иметь достаточно денег;
• любить;
• быть любимым;
• достигнуть успеха в работе/бизнесе;
• получить хорошее образование.

Теперь сосредоточьтесь на том, что вы чувствовали, когда читали список. Есть у вас субличность, которая говорит вам, что она тоже хотела бы иметь все это? Или субличность, осуждающая людей, имеющих желания, которых нет у вас или которые для вас являются несущественными? А теперь составьте список ваших собственных желаний.

Когда в вашем списке наберется двадцать пунктов (или когда вы почувствуете, что записали все желания), просмотрите список и выберите 5–6 самых существенных. Может быть, вы захотите что-то изменить в нем. Например, можно объединить желания «кататься на лыжах», «плавать», «играть в теннис» и «ходить в походы» в одно общее «заниматься спортом на свежем воздухе». Теперь выделите свои самые важные желания и не включайте те, которым хочет отдать предпочтение ваша субличность «Что Подумают Люди?».

На большом листе бумаги нарисуйте круг диаметром примерно 20 см. Внутри него – круг поменьше. Получилось кольцо, центральная часть которого – ваше «Я». А в самом кольце разместите те 5–6 субличностей, которые являются выразителями ваших желаний.

Нарисуйте (желательно цветными карандашами или красками) символы, отражающие ваши желания. Отсутствие художественных способностей в данном случае не имеет значения. Просто нарисуйте и раскрасьте любые пришедшие в голову символы.

Когда вы закончите рисовать, дайте каждой субличности свое индивидуальное имя. Некоторые из них могут походить на клички: Авантюрист, Благоразумный, Беззащитная Крошка, Здоровяк, Герой-любовник, Лекарь, Знаток. Другие будут более романтичны, например: Первобытный Любитель Лошадей и Гончих, Девушка Из Провинции, Лесная Фея, Мисс Совершенство и др. Важно придумать свои собственные, имеющие для вас смысл названия.

Теперь раскрасьте свое Я.

Это упражнение в первую очередь позволяет выявить позитивно направленные субличности, соответствующие нашим осознаваемым желаниям. Негативные субличности (Скептик, Критик), субличности, соответствующие подавленным желаниям, при выполнении этого упражнения остаются в тени.

Это упражнение можно повторять много раз, и названия некоторых субличностей, в том числе и самых важных, могут меняться по мере того, как вы будете точнее прояснять для себя, чего они хотят, как действуют и почему меняются.

Упражнение 2. «По следам субличности»

Встаньте и попробуйте изобразить любую из своих субличностей.

• В каких жизненных ситуациях появляется эта субличность?
• Как часто?
• Какие обстоятельства провоцируют появление этой субличности?
• Помогает ли вам эта субличность действовать в данной ситуации?
• Каким образом она вам помогает?
• Препятствует ли она вам в чем-нибудь?
• Что происходит с вашим телом?
• Что происходит с вашими эмоциями?
• Что происходит с вашими мыслями?

Запишите ответы на эти вопросы, чтобы лучше узнать вашу субличность. Самозаписывание как повторное обращение к полученному опыту является важной частью работы и нередко позволяет заметить какие-либо факторы, нюансы, которые не проявились столь ярко при самой работе с техникой внутреннего диалога.

Упражнение 3. «Знакомство с субличностью»

Вам понадобится блокнот и ручка для записей. Постарайтесь найти тихое удобное место, где вас никто не потревожит. Сядьте удобнее. Расслабьтесь. Можете включить негромкую расслабляющую музыку. Вы можете вести записи по ходу упражнения, можете сделать это потом. Делайте паузы там, где это вам необходимо, чтобы получить ответы на задаваемые вопросы.

Представьте, что вы находитесь в лесу. Почувствуйте, что под ногами у вас земля. Посмотрите на деревья. Пройдитесь немного по лесу, осматриваясь вокруг. Вы видите много деревьев и какие-то цветы. Обратите внимание на детали, вы испытываете любопытство, вам очень интересно все окружающее.

Оглянувшись, вы замечаете вдалеке маленькую избушку и идете к ней. Вы слышите, что из нее доносится какой-то шум. Вам становится интересно, что там происходит. Вы подходите ближе и замечаете, что у избушки есть окошко. Вы подходите к окошку и заглядываете внутрь. Там, внутри, откуда доносится весь этот шум, вы видите множество своих субличностей, и все они очень активны. Внезапно дверь избушки отворяется, и все они высыпают наружу, оставаясь такими же активными. Вы наблюдаете за ними с большим интересом. Вскоре вы замечаете, что одна из субличностей очень заинтересовалась вами и подходит к вам. Вы внимательно смотрите, на что она похожа. Она не обязательно должна быть похожа на человека. Это может быть животное или что-то вообще не похожее ни на что. Вы ее очень интересуете, она очень тянется к вам. Когда вы осознаете, что это какая-то ваша часть, она тоже становится вам интересной, и тогда вы приглашаете ее прогуляться. Вы идете с ней на опушку леса, где начинается красивый зеленый луг. Вы выходите с ней на луг. Вы отмечаете, как она движется, о чем говорит, о чем спрашивает. Вы начинаете с ней беседу. В этой беседе вы можете задавать ей любые вопросы, а она может спрашивать вас. Это просто возможность узнать друг друга. Поэтому вы спрашиваете свою субличность: кто ты? Какова твоя роль в моей жизни? Чего ты хочешь? Чего ты от меня ждешь? Чем я могу тебе помочь? Что ты для меня делаешь? Зачем ты это делаешь? Когда ты вошла в мою жизнь? Какие события, какие обстоятельства моей жизни вызвали твое появление? Возможно, ты явилась, чтобы помочь мне? Для чего ты помогаешь мне? И как ты мне помогаешь? Привнесла ли ты что-то в мою жизнь? А когда ты создаешь для меня проблемы? Итак, чего ты хочешь? В чем состоит твоя основная потребность, что тебе действительно нужно? Каково твое сущностное качество?

Сознаете ли вы, как вы относитесь к этой части? Сердитесь ли вы на нее, потому что она вам мешает? Или это очень важная часть, которая помогает вам, делает вас сильнее? Поговорите с ней, расскажите ей о ваших трудностях, связанных с нею, расскажите, как вы к ней относитесь. Спросите ее, не хочет ли она воспользоваться возможностью что-то сказать вам или о чем-то спросить?

А теперь пригласите эту субличность пойти с вами через луг прогуляться. Смотрите, как она на это отреагирует: может быть, она не хочет идти с вами? Или, наоборот, очень хочет?

Вы идете по лугу. Вы ощущаете ветерок, мягко овевающий ваше лицо, слышите звуки, которыми наполнен луг, – жужжание насекомых, пение птиц, и замечаете, что вы идете со своим спутником по тропинке. По мере того как вы идете все дальше, вы начинаете замечать, что тропа начинает подниматься на холм. Восходя на него, вы замечаете, что холм переходит в высокую гору. Вы ведете свою субличность на очень высокую гору. Гора высока, но идти легко. Обратите внимание, что вам открывается с этой горы? И вот вы достигаете вершины этой горы. Задержитесь немного и посмотрите с высоты на раскрывающиеся перед вами дали. Когда вы смотрите вниз, какими крохотными кажутся люди, дома, улицы, машины. Вы со своим спутником стоите на вершине этой горы и просто смотрите на все остальное. Много ли вы можете увидеть с этого места?

Стоя там, на вершине горы, вы начинаете сознавать, что рядом с вами находится какое-то другое, очень мудрое существо. Вы сознаете, что это существо обладает огромным состраданием, и можете почувствовать, как любит вас это существо. Это существо преисполнено света, и вы можете почувствовать это. Это существо способно говорить с вами, и вам предоставляется возможность задать ему любой интересующий вас вопрос о субличности, которая пришла с вами: и о том, каково ее назначение в вашей жизни, и как развивать ваши с ней отношения. Ибо вы знаете, что это очень мудрое и сострадающее вам существо. Возможно, у этого мудрого существа есть для вас подарок, которым вы сможете воспользоваться в своей жизни, который поможет вам. Задержитесь немного, чтобы почувствовать присутствие этого мудрого существа и указать на него сопровождающей вас субличности.

А теперь пришло время попрощаться с этим мудрым существом и поблагодарить его за то, что оно вам так сострадает. Мудрое существо говорит вам, что оно всегда в вашем распоряжении, когда бы вы сюда ни пришли. Итак, берите своего спутника и идите вниз. Осознайте, как чувствует себя теперь ваша субличность и что вы по отношению к ней испытываете. Возвращайтесь на луг, а затем отведите свою субличность назад в лес. Поговорите с ней, если хотите, или, возможно, если захочет она, о том, что произошло на горе. Скажите ей, что вы будете с ней разговаривать еще много раз и что вы ее не забудете. А затем приведите ее к лесной избушке, попрощайтесь с ней и возвращайтесь на луг.

Теперь медленно обратите внимание на свое тело, сидящее на стуле в этой комнате. Почувствуйте, что ваши ноги стоят на полу, что вы можете пошевелить пальцами ног. Откройте глаза, посмотрите вокруг.

Сделайте краткие заметки о своих переживаниях во время упражнения. Если вам не удалось выполнить его полностью, напишите об этом и попробуйте проанализировать, что помешало вам пройти по предложенному пути. Если вы затрудняетесь это сделать, напишите, почему вам это трудно. Первоочередное внимание следует обратить на следующие три вопроса:

• Чего хочет ваша субличность?
• Что ей нужно?
• Каково ее сущностное качество?

Возможно, обнаруженная субличность или какие-то из ее качеств не понравились вам. Это одна из общераспространенных реакций – усматривать в себе наличие каких-то отрицательных черт. Один из основных постулатов психосинтеза: у каждой, даже самой трудной субличности имеется здоровое ядро – ее сущностное качество. Сам синтез состоит в том, что, выявив сущностное качество, сущностную энергию субличности, мы можем начать интегрировать ее в свою жизнь, т. е. воссоединять, объединять ее с другими нашими частями.

Один из важных моментов в работе с субличностями состоит в признании того факта, что каждая из наших субличностей – в том числе страдающая, испытывающая боль – это наша часть и, как таковая, по-настоящему в нас нуждается. В практике психосинтеза никакие переживания не подавляются, а наоборот, им пытаются дать выход, «вызвать» их из глубин психики, а затем направить их энергию на самопреобразование и самоизменение. Очень важно выяснить, чего хочет страдающая субличность. Она не имеет того, что хочет, и это служит причиной страдания.

Сам факт некритического осознания беспокоящей нас части, сам факт осознания без осуждения резко понижает уровень оборонительной активности сознаваемой части. Принимая ее такой, какая она есть, мы создаем условия, в которых эта часть ощущает себя в большей безопасности. Исчезает сама почва для конфликтов. Вместо того чтобы говорить «Ты мне не нравишься», мы говорим «Привет». Это дает возможность подойти к процессу трансформации и интеграции. Вообще интеграция – это естественный процесс, который идет в человеке постоянно. В течение всей нашей жизни мы совершенно естественно интегрируем различные наши конфликтующие части. Но когда какая-то наша часть по той или иной причине (например, в результате подавления) останавливается в своем росте, она как бы отпадает от целого и утрачивает способность к естественной интеграции. Тогда необходима работа по восстановлению утраченной целостности.

Упражнение 4. «Диалог субличностей»

Для выполнения этого упражнения вам потребуется рисунок, получившийся у вас в результате выполнения упражнения «Круг субличностей». Можете добавить в этот круг субличность, с которой вы познакомились в ходе выполнения упражнения «Знакомство с субличностью».

Закройте глаза и представьте, что вы шагнули в центр круга и теперь вас окружают ваши субличности. Медленно поворачивайтесь и наблюдайте за ними. Может быть, вам покажется, что они разговаривают друг с другом.

• Что они говорят?
• Какая субличность играет главную роль?
• Какие субличности помогают друг другу?
• Какие борются друг с другом?
• Какие из них сильнее?
• Какие из них слабее?
• Узнаете ли вы свои привычки, стереотипы, повторяющиеся ситуации из обыденной жизни?
• А сейчас попробуйте так поговорить с этими образами, чтобы между ними воцарился мир.
• Можете ли вы помочь им лучше понять друг друга?
• Могут ли их взаимоотношения стать лучше?
• Что им нужно от вас?
• Что вам нужно от них?

Запишите самые важные наблюдения.

Одна из целей самонаблюдения – почувствовать центр, сущность собственного Я, усилить его, чтобы оно было способно разрешать конфликты между субличностями. Когда интересы таких неосознаваемых частей личности вступают между собой в конфликт, борьба между ними приводит к неэффективному расходованию творческой и жизненной энергии человека. Такой конфликт может проявляться и как спорящие между собой «внутренние голоса», и как сожаления о том, что «опять поступил не так, как хотел». При выполнении упражнения ваше Я не должно игнорировать или прогонять каких-либо из субличностей. Такая стратегия ошибочна, так как непринятие каких-либо своих черт, субличностей не отменяет их существование, а приводит лишь к усугублению проблемы. Помните, что каждая из субличностей отражает потребности целостной личности. Освоение техники «Диалога субличностей» позволяет также решать конфликты между отдельными двумя, тремя субличностями путем заключения между ними своеобразного трудового соглашения или контракта, когда ваше Я выступает в роли дирижера. Например, это соглашение может касаться того, как будут распределять между собой время Студент (которому надо сдать сессию), Любитель Поиграть в Футбол и Влюбленный. Контракт заключается на определенное время. Такой вид работы не предполагает трансформацию субличностей.

Для более серьезной трансформационной работы с парой конфликтующих субличностей или для более глубокого знакомства с какой-либо субличностью предлагается следующее упражнение. Оно дает пример практического применения одного из основных принципов практики психосинтеза: пребывая в какой-то одной из конфликтующих субличностей, конфликт разрешить невозможно, ибо каждая из них считает себя правой. Разрешение конфликта становится возможным только в том случае, когда человек находится в «осознающем центре». Из «центра» можно видеть ядро, сущностную часть каждой из субличностей.

Упражнение 5. «Конфликт субличностей»

Постарайтесь найти тихое удобное место, где вас никто не потревожит. Сядьте удобнее. Расслабьтесь. Можете включить негромкую расслабляющую музыку.

Представьте, что вы находитесь в центре своего Я. Ощутите, что вы находитесь в центре Я.

Теперь пригласите одну из субличностей появиться справа от вас. Если она появилась, наблюдайте за ней. Визуализируйте или каким-то иным образом почувствуйте появление этой части. Наблюдайте положение ее тела и выражение лица. Обратите внимание, почему она именно так держит голову, почему у нее такое выражение глаз, почему она так стоит или сидит. Если можете, обратите внимание на то, что она хочет сказать вам своим внешним видом.

А теперь представьте, что вы делаете шаг из центра и вступаете в эту часть. Став этой частью, представьте, что ее тело и чувства стали вашими. Как вы стоите или сидите? Что делают ваши руки? Как вы держите голову? Что выражают ваши глаза? Какой у вас прикус? Посмотрите, действительно ли вы чувствуете, что ваше тело стало телом этой части?

Скажите центру, кто вы: «Я…»

Скажите центру, в чем цель вашего бытия.

Теперь сделайте шаг из этой части обратно в центр и из центра опять взгляните на эту часть. Если вы дополнительно хотите что-то узнать о ее назначении, спросите ее об этом. Спросите эту часть, когда она вошла в вашу жизнь. Спросите ее, что она хочет вам сообщить. Посмотрите, можете ли вы почувствовать сущностное качество этой части. Спросите ее, чего она хочет, что ей нужно. И спросите себя в центре, действительно ли вы чувствуете себя готовым взять на себя ответственность за эту потребность.

Довольно, теперь отвлекитесь от этой части и опять обратите внимание на свое пребывание в центре, на свою способность наблюдать, способность сознавать, способность выявлять глубинную ценность и смысл любых своих частей.

А теперь пригласите противоположную часть появиться слева от вас. Когда эта часть появится, попробуйте получше рассмотреть ее. Некоторое время наблюдайте за тем, как эта часть представляет себя вам. Обратите внимание на ее позу и выражение лица. Обратите внимание на то, что она сообщает вам уже своим видом.

Теперь сделайте шаг из центра и вступите в эту часть. Вступая в нее, вы обретаете ее тело, ее позу, выражение лица. Станьте этой субличностью и скажите центру, кто вы. Скажите центру, в чем ваше назначение, в чем цель вашего бытия.

Теперь переместитесь из этой части назад, в центр. Если вы, пребывая в центре, обнаружите, что хотели бы еще что-то узнать о назначении этой части, спросите ее. Спросите эту часть, когда она вошла в вашу жизнь. Спросите ее, что она хочет вам сообщить. Посмотрите, можете ли вы почувствовать сущностное качество этой части. Спросите ее, чего она хочет, что ей нужно. Обратите внимание на то, чувствуете ли вы себя готовым взять на себя ответственность за эту потребность.

Теперь отвлекитесь от этой части. Ощущайте, что вы пребываете в центре, и только в центре. Суммируйте то, чему вы научились и что осознали, и начинайте постепенно выходить из этого внутреннего пространства, постепенно открывая глаза, ощущая свое тело, потянитесь, глубоко вдохните и резко выдохните.

Запишите свои впечатления об этом упражнении, свои мысли и чувства.

Иногда работа с конфликтующими частями в воображении делает переживание конфликта очень ярким, более ярким, чем в обыденной жизни. Может даже возникнуть чувство катастрофичности происходящего. Но это помогает яснее увидеть, в чем же состоит действительный конфликт, помогает увидеть действительное положение вещей.

Напоминаем еще раз, что даже если какая-то часть нам очень не нравится, мы не можем ее уничтожить, так как за ней стоит какое-то наше сущностное качество, наша «энергия», и она неуничтожима. Чем больше мы стараемся избавиться от того, что нам не нравится, тем больше оно выходит наружу, обостряя конфликт. И только через принятие, а не осуждение, можно подойти к реальной трансформации.

Критическое, негативное восприятие информации о себе, о своих субличностях может также быть обусловлено включением Судьи (Критика). У всех у нас есть такая субличность. Поэтому, когда вы начинаете судить себя, рассматривайте это как деятельность одной из своих субличностей – Критика и постарайтесь вернуться в «осознающий центр». Критик достаточно часто бывает силен и стремится занять центральное место. От вас могут потребоваться доброжелательная внимательность, чтобы замечать: «Ага, вот опять включился мой внутренний Критик», и определенные усилия по растождествлению с ним.

Следующие два упражнения нужны для знакомства и работы с субличностями, имеющимися у каждого, нередко мешающими нам воплощать свои планы в жизнь – Саботажником и Критиком.

Упражнение 6. «Определите своего Критика»

Что он говорит вам?

Возможно, он дает какие-то указания, начинающиеся со слов «Ты должен…» и «Когда ты только научишься…».

• Каким тоном он это говорит?
• Когда?
• Что он требует от вас?
• Что вы чувствуете по отношению к нему?

Дайте ему имя, отражающее его сущность. Если вы обозначили этого персонажа существительным, добавьте еще одно-два прилагательных, чтобы точнее описать его свойства.

Вот некоторые имена: Преследователь, Окружной Прокурор, Критик, Подрезающий Мне Крылья, Мисс Совершенство, Изобличитель и др.

Как вы назовете своего Критика?

Теперь станьте Критиком. Объясните своей целостной личности, как она в вас нуждается. Расскажите ей, какой без вас будет беспорядок.

В качестве своего Я осознайте ценные стороны Критика. Обсудите с ним, как сохранить и использовать его ценные качества и уменьшить негативные, причиняющие боль. Например, ценной стороной Преследователя может быть Покровитель.

Упражнение 7. «Встреча с Саботажником»

Подумайте о каком-нибудь деле, которое вы хотели бы успешно проделать. Это может быть поступление в учебное заведение, создание семьи, организация оздоровительного центра или прием гостей.

Теперь попробуйте придумать что-нибудь такое, что нанесет ущерб вашему предприятию, помешает его осуществлению. Вообразите эту картину.

Нарисуйте Саботажника или ту силу, которая толкает на саботаж, противодействует исполнению задуманного.

Теперь сами побудьте в роли Саботажника и обдуманно помешайте осуществлению своего проекта. Расскажите, какую выгоду вы извлекли из этого.

С точки зрения Я представьте встречу с Саботажником и проведите с ним переговоры.

Саботажник может также называться: Упрямый Ребенок, Зачем Пробовать – Все Бесполезно, Если Не Можешь Быть Самым Лучшим – Брось Это Дело, Придира, Разрушитель, Неудачник. Иногда Саботажник – это еще и Жертва, субличность, которой нравится чувствовать себя беспомощной, добиваться внимания искусным умением казаться неумелой, несуразной и т. д.

Как бы вы назвали вашего Саботажника?

Напоследок хотим напомнить, что субличность – это удобная модель, позволяющая нам иметь дело с движущими силами личности, но не надо забывать, что это всего лишь модель, не претендующая на статус оригинала. Когда говорят о субличности, имеют в виду определенную совокупность установок, поведенческих стереотипов, верований, влечений и т. д., которая обретает целостную различимую форму лишь в нашем сознании.

Упражнение 8. Групповой вариант упражнения

Тренинговое упражнение, о котором пойдет речь ниже, можно применять в групповой психологической работе. При этом проводить его следует в достаточно «продвинутой» группе и с большой долей осторожности. По своей сути это психотерапевтическое упражнение, поэтому протагонистом в нем становится человек, психологически готовый к встрече с противоречивыми тенденциями своего внутреннего мира.

Ведущий: Ежедневно каждый человек оказывается в ситуациях, в которых ему необходимо сделать выбор. Порой этот выбор мучителен.

А иногда наши противоречивые мотивы буквально раздирают нас на части. Создается впечатление, что во внутреннем мире звучат голоса разных людей, вступающих в споры и пререкания друг с другом.

Мы с вами можем попробовать разобраться с теми субличностями, которые живут в нас, и помочь им найти контакт друг с другом. Может быть, нам удастся отвести каждой субличности подобающее место в нашем внутреннем мире.

Первый этап.

Ведущий: Приготовьте, пожалуйста, листы бумаги и авторучки. Вам нужно написать на этих листах все свои желания, которые сегодня, сейчас, в эту минуту будут приходить вам в голову. Подчеркиваю – абсолютно все, любые желания! Это может быть желание пойти в туалет или желание стать министром образования, желание изучить английский язык или приобрести трехкомнатную квартиру. Не ограничивайте себя.

После завершения работы можете никому не показывать свои записи. Нумеруйте каждое желание, начиная его запись с новой строчки. Каждый пункт можно начинать со слов «Я хочу…». Слева на листе оставьте небольшие поля – достаточно двух-трех сантиметров.

Работа будет продолжаться 15–20 минут. Если вам покажется, что вроде бы все желания иссякли, не останавливайтесь. Если вам все понятно, то можете начинать работу.

Второй этап.

Ведущий: Давайте назовем количество зафиксированных вами желаний.

(Отвечает каждый участник.)

Перечитайте про себя записанные вами желания. Наверное, они оказались довольно разноплановыми: одни связаны с материальными потребностями, другие – с романтичными мечтами, третьи – с нацеленностью на личностное развитие. Впрочем, у каждого они особенные.

Выберите какие-либо критерии, по которым вы можете разбить ваши желания на отдельные группы. Обозначьте желания, относящиеся к одной группе, каким-нибудь символом – для этого мы и оставляли на листах слева поля. Символами могут быть галочки, квадратики, кружки и любые другие значки по вашему выбору. Не стремитесь к слишком дробной классификации. Неплохо, если у вас получится от трех до шести групп. Не надо стараться, чтобы группы были равными по объему. Количество желаний в группах может быть разным.

Третий этап.

Ведущий: Каждая группа желаний связана с какой-то стороной вашей личности, с какими-то главными мотивами, действующими в вашей жизни. Пользуясь терминами психосинтеза, можно сказать, что каждая группа отражает определенную субличность, проявившуюся здесь и сейчас.

Представьте, что за каждой совокупностью желаний стоит некий человек, имеющий собственный склад личности. Как можно было бы назвать такого человека?

Попробуйте придумать названия получившимся субличностям. Так, скажем, группу желаний, связанных с материальными приобретениями, можно было бы назвать «Руки загребущие», а группу романтических желаний о дальних путешествиях можно объединить названием «Синдбад-мореход». Чем ярче и остроумнее окажутся названия, тем лучше. Запишите эти названия под списком желаний, снабдив их соответствующими значками.

Дождавшись момента, когда большинство участников справится с заданием, ведущий предлагает каждому изобразить свою «диаграмму субличностей», распределив названия субличностей по секторам и приведя размеры секторов в соответствии с количеством желаний каждой субличности.

После этого ведущий предлагает желающим сообщить группе названия своих субличностей и количество желаний, попавших в соответствующую группу.

Ведущему надо обратить внимание на тех участников, кто вызвался озвучить получившиеся у него результаты. Как правило, именно кто-то из них на следующих этапах проявляет желание стать протагонистом.

Ведущему следует поощрять участников рассказывать о собственной «диаграмме субличностей», но не надо настаивать на этом. Иногда придуманные названия бывают очень остроумными и емкими: «Собака на сене», «Курица-наседка», «Луч света», «Наташка с крылышками» и другие.

Четвертый этап.

Здесь важнейшим действующим лицом становится протагонист и разворачивается психодраматическая процедура с привлечением вспомогательных лиц.

Ведущий: Итак, нам удалось вычленить некоторые из наших субличностей, которые проявились здесь и сейчас. Кто из вас желает поближе с ними познакомиться и попытаться выяснить, какая из ваших субличностей наиболее значима для вас? Предупреждаю, что этому человеку придется открыть другим список своих желаний.

Выбирается протагонист.

Ведущий: (обращается к протагонисту). Теперь вам необходимо выбрать из участников группы тех, кто, по вашему мнению, смог бы исполнить роль каждой из ваших субличностей.

Прошу участников не отказывать протагонисту, если на вас пал его выбор.

Протагонист указывает выбранных им «актеров» и называет их «роли».

Ведущий: Вы становитесь в середину круга. Ваши субличности занимают места вокруг вас – на одинаковом расстоянии. Ваша задача – просто слушать, а задача каждой субличности – убедить протагониста в том, что именно она самая важная, самая главная в его личности.

Чтобы знать, что говорить и как убеждать, вы должны хорошо понять, что представляет собой каждая субличность, какие желания сконцентрированы в ней. Поэтому я прошу протагониста объяснить субличностям содержание желаний.

Несколько минут уделяется подготовке актеров-субличностей к исполнению ролей. Содержание общения протагониста со вспомогательными лицами не обязательно должно открываться остальным участникам группы. Последние во время этой процедуры могут получить наставления от ведущего относительно внимательного наблюдения за тем, что будет происходить в дальнейшем.

По завершении подготовки актеров ведущий вновь обращается к ним и протагонисту.

Ведущий: Сложность предстоящей процедуры будет состоять в том, что все субличности должны будут говорить… одновременно!

У протагониста будет возможность регулировать этот процесс одновременного говорения следующим образом: поднятие руки означает просьбу к какой-то субличности говорить громче; опускание руки – говорить тише; хлопанье в ладоши в направлении какой-то субличности – замолчать; отстраняющее движение руки – чуть отойти; движение руки к себе – приблизиться; руки, скрещенные над головой, – замолчать всем.

Объясняя это, ведущий демонстрирует соответствующие сигналы. Начинать убеждать протагониста субличности могут только по сигналу ведущего после четкого уяснения инструкции.

Несмотря на внешнюю простоту этой процедуры, сила ее эмоционального воздействия необыкновенно велика. Нередко ее результатом становится подлинный катарсис. Ведущий должен предельно внимательно следить за ходом процесса и реакцией протагониста.

Обычно слушание субличностей протагонистом занимает две-три минуты, но они для него эмоционально очень насыщенны.

Обсуждение.

Обсуждение начинается с традиционного вопроса к протагонисту: «Что вы сейчас чувствуете?» Интересно, что в процессе одновременного говорения субличностей, часто воспринимаемого внешними наблюдателями как какофония, протагонист обычно слышит всех и улавливает смысл произносимого. Однако это очень непросто. Ощущения, возникающие у протагониста, порой довольно неожиданные и обычно очень яркие. Они нередко ведут к настоящим открытиям себя.

Затем своими впечатлениями делятся вспомогательные лица.

Во время одного занятия возможно проведение разговора субличностей с двумя или даже тремя протагонистами. Сравнение их ощущений и переживаний дает группе интересный опыт.

Упражнение 9. «Отождествление/разотождествление»

Следующее упражнение помогает нам узнать наших внутренних актеров и познакомиться с теми ролями, которые они исполняют в нашей жизни.

Позвольте себе сесть поудобнее, закрыть глаза, глубоко вдыхая и выдыхая воздух, и обратить ваше внимание вовнутрь.

Может быть, вы вспомните ситуацию, в которой вы оказались день или два тому назад и которая постоянно занимает ваши мысли.

Представьте, что вы можете увидеть себя в данной ситуации. Может, вы почувствовали раздражение, страх или злобу и повели себя соответствующим образом.

Просто позвольте всей этой сцене еще раз произойти перед вашим внутренним взором. После этого опять поместите себя в эту ситуацию.

• Что вы думаете?
• Что вы ощущаете в вашем теле?
• Какие эмоции вы осознаете?
• Где в теле вы ощущаете их?
• Каким выглядит мир отсюда?
• Как бы вам хотелось действовать?
• Сейчас сделайте глубокий вдох и выдох, отступите назад и проанализируйте, что происходит.
• Что вы наблюдаете?
• Какая ваша часть выражает себя в данной ситуации?
• Что эта часть старается сделать для вас?
• Старается ли эта часть помочь вам держать ситуацию под контролем?
• Хочется ли вам поблагодарить эту часть за то, что она старается вам помочь? Если да, то поблагодарите ее. Если нет, наблюдайте за вашим внутренним сопротивлением сделать это.
• Какие чувства вы испытываете по отношению к этой части самого себя?
• Каким образом эта субличность ограничивает вас? Обратите внимание на ее ограничивающее действие. Каким она видит мир?
• Что, по вашему мнению, она по-настоящему хочет от вас?
• Хотите ли вы дать ей то, в чем она нуждается?
• Как вы можете это сделать?
• Какие свои особые качества или способности предлагает вам эта субличность?
• Как вы можете воплотить эти качества в жизнь?

Почувствуйте себя в собственном теле; почувствуйте ваши руки и ноги, медленно пошевелите ими. После этого откройте глаза и при желании сделайте заметки.

В вышеописанном упражнении индивид отождествляет себя с ролью для того, чтобы лучше понаблюдать за телесными ощущениями, мыслительными конструктами и эмоциями. Для нейтрального восприятия ситуации происходит активация «наблюдателя». Это называется разотождествлением с ролью. С этой позиции становится возможным распознать субличность, которая в данный момент руководит спектаклем. Наряду с этим проясняются и ее (субличности) поведенческие паттерны. В результате человек осознает, что именно эта его часть свойственным лишь ей, пусть и искаженным, способом старается спасти ситуацию. Ограниченные возможности этой субличности становятся очевидными. Обнаружение с помощью наблюдателя ее скрытых качеств и реальность привнесения этих качеств в повседневную жизнь открывают для личности новые разнообразные перспективы.

Упражнение 10. «Знакомство с нашими внутренними актерами»

Цель этого упражнения заключается в том, чтобы приблизиться к субличностям при помощи спонтанно возникающих образов. Посредством визуализации происходит интенсификация содержания психики, которое становится видимым.

Как можно познакомиться с нашими субличностями? Визуализация – одна из основных техник, применяемая в работе с субличностями. Она дает возможность внутренним картинам и образам появиться в нашем сознании. Внутренние образы, которые представляют все богатство личностных аспектов, помогают нам осознать различные части своей личности. Мы осознаем их надобности, желания, присущие им качества и паттерны поведения. Кроме этого, наши внутренние образы выявляют качества наших обычных поведенческих паттернов, наши потребности и желания. Упражнение помогает распознать и принять наши психодинамические структуры.

Возьмите бумагу и карандаш и найдите удобное место для того, чтобы получше расслабиться. Закройте глаза, сделайте глубокий вдох и выдох и обратите свое внимание вовнутрь. Представьте, что вы режиссер спектакля. Вы находитесь в театре. Занавес опущен, и вы сидите перед сценой. На сцене, за занавесом, находятся актеры, принимающие участие в вашем спектакле. Им не терпится предстать перед вами.

Занавес поднимается, и появляется первый актер. Взгляните на него (на нее). Как вы реагируете? Может, вам хочется спросить о чем-нибудь?

• Спросите: «Для чего ты здесь?» (Пусть он или она ответят).
• После этого спросите: «Чего ты от меня хочешь?» (Пусть он или она ответят).
• Спросите: «Что тебе от меня надо?» (Послушайте, каким будет ответ).
• Задайте последний вопрос: «Что ты можешь предложить мне?»
• Теперь поблагодарите субличность и опустите занавес.
• Ощутите свое тело, пошевелите руками и ногами перед тем, как открыть глаза. Если хотите, можете записать свои впечатления.
• Это упражнение можно повторить, чтобы познакомиться со множеством различных актеров во внутреннем спектакле нашей жизни. Подумайте, пожалуйста, над следующими вопросами:
• Что я как режиссер ожидаю от моих актеров?
• Какое поведение моих актеров для меня, как для режиссера, создало бы хороший спектакль?
• Может, некоторые из актеров слишком радикальны, слишком благородны или же чересчур властолюбивы?
• Каким образом я как режиссер могу помочь им проявить свой потенциал и вместе с тем выразить свое собственное творческое начало?

И режиссер, и наблюдатель могут получше познакомиться с нашими внутренними актерами и их ролями именно на внутренней сцене. Наблюдатель посредством определенных вопросов (некоторые из них приводятся выше) знакомится с целью, желаниями, потребностями и скрытыми качествами различных субличностей.

Упражнение 11. «Храм тишины»

Все мы очень хорошо знаем, насколько сегодня трудно найти тишину внутри и вовне нас. В следующем упражнении работа с субличностями связана с тишиной, переживание которой ведет нас к «Внутреннему Мудрецу».

Это упражнение дает нам возможность почувствовать измерение тишины и созерцать ее. Это приводит субличности в соприкосновение с «Мудрецом», с энергией «Сверхсознательного». Очень часто преображение старых психодинамических структур происходит только при помощи энергии сверхсознательного без применения каких-либо дополнительных методов трансформации.

Найдите спокойное место, где вас никто не будет беспокоить. Возьмите карандаш и бумагу, чтобы сделать заметки, если захочется. Сядьте поудобнее и закройте глаза. Глубоко вдохните и позвольте себе расслабиться.

Представьте, что вы находитесь на красивой лесной лужайке у подножия горы. Солнечно. Ваша кожа ощущает тепло. Вы видите тропинку, ведущую к вершине горы. На вершине вы видите храм.

Вам хочется взойти на гору. Тропинка не очень крутая. Чем выше вы поднимаетесь, тем прозрачнее и легче становится воздух.

Когда вы окажетесь на вершине, позвольте себе осознать тишину и спокойствие вокруг вас. Вы ощущаете тишину каждой клеткой своего тела. Чем ближе вы подходите ко входу в храм, тем глубже становится тишина. Ваши чувства, эмоции и мысли успокаиваются сами собой.

Войдите в храм. Через отверстие в крыше в центре храма льется солнечный свет. Этот солнечный свет вызывает ясное ощущение глубокой тишины. Отдайтесь этому ощущению. Если вы посмотрите наверх, на место, откуда врывается свет, вы увидите маленькую лестницу, ведущую ко входу на террасу, расположенную на крыше. Поднимитесь на террасу и вступите в солнечный свет. Если хотите, повернитесь лицом к солнцу. Позвольте себе ощутить исходящее от него тепло и энергию. Проведите здесь столько времени, сколько вам захочется.

Позовите свою самую значительную субличность, попросите ее подняться по ступенькам на террасу и присоединиться к вам. Пригласите ее встать рядом с вами и насладиться солнечным светом. Просто понаблюдайте за тем, что произойдет с вами, стоящими в тепле солнечных лучей.

В лучах солнца может появиться лицо Мудреца, с любовью смотрящее на вас. Вы ощущаете эту любовь, льющуюся на вас. Может, он захочет вам что-нибудь сказать. Может, вам захочется у него что-нибудь спросить.

Вы можете вступить в беседу с Мудрецом. Спросите, что будет следующим шагом в развитии стоящей рядом с вами субличности. Можете попросить Мудреца помочь вам.

Когда вы почувствуете, что беседа закончена, попросите Мудреца своим светом, любовью и теплом окутать вас.

Осознайте изменения, происшедшие с вами и вашей субличностью.

Поблагодарите Мудреца и попрощайтесь с ним. Медленно спуститесь по лестнице, а затем идите вниз по горной тропинке.

Почувствуйте свое тело, пошевелите руками и ногами перед тем, как открыть глаза. Если хотите, можете написать о том, что произошло на горе. Может, вам захочется спросить себя, как повлияли тишина, солнце и встреча с Мудрецом на ваши взаимоотношения с субличностью.

Изменилось ли что-либо под лучами солнца?

Если что-то изменилось, как вы привнесете это изменение в свою повседневность?

Вышеизложенное упражнение помогает вызвать глубокую релаксацию посредством визуализации природы, мирного окружения и солнечного света. Восхождение в храм на вершине горы позволяет соприкоснуться с измерением сверхсознательного. Особое значение имеет тишина. Второй подъем (по лестнице на крышу храма) и вступление в солнечный свет, ощущаемый телом через воображение, облегчают контакт с «Мудрецом Внутри Нас». Этот источник информации, указатель пути и внутренняя мудрость всегда доступны нам. Влияние энергии сверхсознательного на субличность часто оказывается достаточно для глубинного преображения.

Упражнение 12. «Диалог с субличностями»

Для лучшего ознакомления с субличностями используются следующие вопросы:

• В чем твоя цель?
• Почему ты здесь находишься?
• Что ты от меня хочешь?
• Что тебе нужно от меня?
• Что ты мне предлагаешь?
• От чего ты меня защищаешь?

Первый вопрос «В чем твоя цель?» позволяет субличности рассказать о цели своего существования. Это позволяет определить, насколько цель субличности соответствует сознательно выбранному направлению нашей жизни. Способствует ли цель субличности реализации нашего потенциала или же она противоречит нашим целям, интересам и идеалам?

Вопрос «Почему ты здесь находишься?» позволяет узнать о фактической деятельности субличности.

Ответ на данный вопрос делает доступной ценную информацию о действиях субличности. Помогают ли эти действия сознательной личности или же они препятствуют личности полностью выразить себя?

Следующий вопрос «Что ты хочешь от меня?» помогает открыть для себя надежды и желания субличности. Как наблюдатели, мы осознаем требования субличности и их проявление в повседневной жизни (что часто происходит против воли личности).

«Что тебе нужно от меня?» – выявляет скрытые реальные потребности субличности. Ответ указывает на тайные желания, глубоко спрятанные в субличности, и на возможности удовлетворения этих желаний.

«Что ты мне предлагаешь?» – показывает скрытые качества субличности. Они хоть и есть, но к ним нужно пробираться. Вместе с тем именно они указывают на возможности трансформации субличности и на потенциальное воздействие такой трансформации на личность.

«От чего ты меня защищаешь?» – позволяет понять мотивацию субличности. Ее первичная мотивация заключается в защите личности, но пути и средства защиты, избранные субличностью, часто оставляют желать лучшего. Довольно часто реакция субличности бывает противоположной ее первичному намерению. Признание первичной защитной функции субличности является необыкновенно полезным. Проявление искреннего понимания и сострадания особенно важно в том случае, когда мы имеем дело с трудными субличностями. Распознавание изначальной защитной функции является чрезвычайно полезным, особенно при попытках взаимодействия с трудной и неудобной субличностью, что требует понимания и неподдельного сострадания. Результатом этого является принятие тех качеств, которые на первый взгляд невозможно принять. За этим следует возросшее понимание очень трудных отрицательных частей нашей личности. Понимание и умение встать лицом к лицу с субличностью являются самым прямым и любящим путем смягчения и преображения жестких структур.

Упражнение 13. «Распознавание искаженных качеств»

Субличности наряду со своими положительными и отрицательными чертами несут в себе и скрытые качества, к которым личность может приобрести доступ. В следующем упражнении показано, как мы можем распознать и обнаружить эти качества. Часто в отрицательной субличности обнаружить их довольно трудно. Качество, противоположное отрицательной черте субличности, не является скрытым. Точнее, его надо искать между двумя полюсами. Скрытым является не противоположность демонстрируемого качества, а некое внутреннее свойство, которое предлагает субличность.

Проживание, переживание и укрепление нового качества открывают новые горизонты для изменения поведения субличности и преобразования будущих поведенческих паттернов с помощью принятия. Такое преобразование оказывает влияние на нашу личную, семейную и профессиональную жизнь.

Следующее упражнение направлено на субличность и ее искаженные качества. Цель упражнения заключается в обнаружении скрытых качеств.

Возьмите бумагу и карандаш. Сделайте глубокий вдох и начните расслабляться. Закройте глаза. Обратите внимание вовнутрь и сконцентрируйтесь на субличности.

• Как вам хочется ее назвать?
• Где и когда вы обычно встречаетесь с этой субличностью?
• Осознайте ваши телесные ощущения и чувства.
• От чего вас защищает эта субличность?
• Какие у нее искаженные качества?
• Какие качества являются противоположными?
• Какие у нее скрытые качества?
• Что случится, если вы проявите эти качества?
• Как изменится ваша жизнь, если вы сможете полностью проявить или прожить эти скрытые качества?
• Как бы это изменило ваши взаимоотношения с людьми вообще, с партнером, с семьей и с вашим окружением?

Позвольте себе ощутить эту возможность в себе и увидеть себя проживающим это качество.

В этом упражнении индивид дает имя субличности после того, как осознает ее присутствие в своей жизни. Далее происходит раскрытие искаженных и скрытых качеств субличности. Скрытые качества усиливаются и переживаются в теле, как определенная данность. Это переживание становится более ярким, если представить, какой эффект скрытые качества произведут на нашу жизнь, наши взаимоотношения и окружение. Этот вид работы с субличностями акцентирует существование искаженных, противоположных и скрытых качеств.

Упражнение 14. «Углубление работы с субличностями»: 1

Это упражнение направлено на аутистико-симбиотическую стадию (16 месяцев). Оно способствует обнаружению основных паттернов личности, которые формируются на ранней стадии развития. Любящее принятие чувств и эмоций, содержащихся в психодинамических структурах, позволяет заново пережить, прожить и высвободить эти чувства. Пациента всячески поддерживают в выработке собственного плана исцеления и регулярном его применении. Таким образом, он сам берет на себя ответственность за собственный рост и развитие.

Детские переживания, соответствующие аутистико-симбиотической стадии развития, локализуются в телесных ощущениях. Каждая клетка тела содержит в себе эти эмоциональные и структурные воспоминания. Следовательно, и освобождаться от них должна каждая клетка.

Закройте глаза, сделайте глубокий вдох и выдох и позвольте себе оказаться в прошлом. Позвольте вашим телесным ощущениям перенести вас в то время, когда вы лежали у материнской груди или же на руках у вашей няни. Позвольте себе пережить эти ощущения.

• Может, как раз сейчас вы сосете грудь.
• Какие это вызывает у вас чувства и ощущения?
• Что вы чувствуете? Комфорт или дискомфорт?
• Как ощущается физическая близость матери или няни?
• Достаточно ли у вас времени? Чувствуете ли вы себя в безопасности?
• Удовлетворены ли вы?
• Сейчас медленно возвращайтесь назад, ощутите свое тело и сделайте глубокий вдох перед тем, как откроете глаза.
• Опишите кратко то, что произошло с вами во время упражнения.
• Какие конкретно чувства и ощущения того времени пробудили в вашем теле какие-нибудь реакции?
• Какая из нынешних осознаваемых вами субличностей является результатом этого?
• Что должно произойти с вашим «Внутренним Ребенком», чтобы он стал испытывать иные чувства?

Упражнение 15. «Углубление работы с субличностями»: 2

Телесные ощущения и эмоции страха, защищенности и свободы являются самыми важными на стадии начальной независимости (10–18 месяцев). Это период, в течение которого ребенок обучается ходьбе. Чтобы трансформировать психодинамические структуры, с ними необходимо работать на этапе их первичного возникновения. Поскольку их первичное распознавание происходит через телесные ощущения и эмоции, то преобразование и исцеление также предполагает работу с телесными ощущениями и эмоциями. Психотерапевтическая работа должна быть непосредственно направлена на высвобождение их энергии.

Ниже приводится перечень вопросов, открывающих доступ к этим структурам.

Закройте глаза и позвольте себе возвратиться к тому моменту вашего детства, когда вы впервые пошли.

• Где вы находитесь? Где ваша мать (няня)?
• Каково это – стоять на ногах и пытаться ходить?
• Какие это вызывает чувства и ощущения?
• Что ощущает ваше тело?
• Какие у вас отношения с матерью (няней)?
  
• Запишите кратко то, что произошло с вами во время упражнения.
• Какие реакции вызваны, какими чувствами?
• Узнаете ли вы субличность, которая порождена тем временем?
• Что должно произойти для того, чтобы чувства вашего «Внутреннего Ребенка» стали иными?

Техника 2. «Постижение своего истинного Я»

Упражнение 1. «Что есть я?»

Данное упражнение составлено таким образом, чтобы помочь вам достичь высокого уровня самосознания и открыть свое подлинное Я. Оно основано на допущении, что каждый из нас подобен луковице, то есть состоит из различных пластов, скрывающих самое главное: нашу сущность. Эти пласты могут иметь положительный или отрицательный характер. Они отражают различные аспекты нашей личности и наши взаимоотношения с окружающим миром. Некоторые из этих пластов подобны фасаду или маске, скрывающим то, что нам не нравится в самих себе. За другими прячутся какие-то положительные качества, которые мы неспособны осознать до конца. В любом случае где-то за этими пластами, в глубине каждого из нас, находится центр творчества и вибрации – наше подлинное Я, сокровенная сущность нашего существа. Упражнение, заключающееся в ответе на вопрос «Что есть я?», легко и ненавязчиво подводит нас к постижению этой сущности, пониманию и осознанию себя как личности, тождественности самому себе.

Выберите место, где вы сможете остаться наедине с собой и где вас никто не потревожит. Возьмите лист бумаги, напишите число и заголовок «Что есть я?». Затем постарайтесь дать письменный ответ на этот вопрос. Будьте как можно более раскованны и откровенны. Периодически останавливайтесь и вновь задавайте себе этот вопрос.

Расслабьтесь, закройте глаза, очистите голову от посторонних мыслей. Снова задайте себе вопрос «Что есть я?» и понаблюдайте за образом, который предстанет перед вашим мысленным взором. Не пытайтесь размышлять или делать какие-то выводы, просто наблюдайте. Затем откройте глаза и детально опишите все, что вы видели. Охарактеризуйте ощущения, испытанные вами в связи с образом, и его значение.

Встаньте так, чтобы вокруг вас было достаточно свободного места. Закройте глаза и вновь спросите себя: «Что есть я?» Вы почувствуете колебания вашего тела. Доверьтесь его мудрости, движение должно разворачиваться до тех пор, пока у вас не возникнет чувство его завершенности. Возможно, вам следует сопроводить происходящее каким-то звуком или пением. По окончании изложите на бумаге пережитое вами.

Рекомендуется выполнять это упражнение в течение какого-то периода времени. Его действие усиливается при повторных занятиях.

Упражнение 2. «Психосинтетическая автобиография»

Цель написания автобиографии.

Главная цель заключается в выявлении того, как повлияло и до сих пор влияет наше прошлое на настоящее. Это помогает выйти за рамки сложившегося под влиянием обстоятельств стереотипа поведения, который уже не отвечает вашим потребностям. Здесь первостепенное значение имеет простое перечисление событий ради них самих, а не «автобиография» внутренних процессов, изучение тех условий, ситуаций и людей, которые оказали влияние на нашу жизнь, а также путей нашего взаимодействия с ними. Для предоставления информации специалистам, которые будут работать с вашей автобиографией, необходимо кратко указать такие чисто формальные данные, как дата и место рождения, национальность, социально-экономический статус семьи, где вы воспитывались, число братьев и сестер, ваше место в семье, социальное окружение и естественные условия, в которых вы проживали. Попытайтесь указать влияние этих факторов на ваше развитие. Включая в автобиографию чисто внешние данные, укажите, какое воздействие, по вашему мнению, они оказали на вас как на личность.

Манера изложения.

Обычно пути изложения автобиографии варьируют от человека к человеку. Некоторые люди используют хронологический подход, рассматривая год за годом. Другие начинают с тех событий, которые кажутся им наиболее заслуживающими внимания. Каждый из этих подходов может принести пользу и оказаться эффективным. Иногда наилучший результат приносит их сочетание, то есть сначала описание основных моментов в хронологическом порядке, а затем их рассмотрение в зависимости от желания. Хронологический перечень служит здесь в качестве справочного указателя, не дающего пропустить что-то главное. Желательно, чтобы запись велась в свободной и наиболее простой форме, даже если это повлечет за собой нарушение грамматических правил и повлияет на стиль. Самое важное – отразить поток мыслей, а не форму этого отражения. Запись должна как бы фиксировать «поток сознания», где будут выделены какие-то главные моменты и темы, а не являться отражением попытки классифицировать данные по какой-то предопределенной схеме.

Попытайтесь описать свою жизнь честно и беспристрастно, не выбрасывая ничего, что, по вашему мнению, может представить вас в невыгодном свете. Необходимо отметить все, чего вы стыдитесь, а также указать ваши слабые места и болезненные точки. Попытка дать наиболее честное и объективное описание поможет вам вжиться в него и использовать его самым конструктивным образом.

Если вы вдруг обнаружите, что написанная автобиография очень объемна и запутана, то желательно поработать над ней еще какое-то время с целью создания более сокращенного и упорядоченного варианта. Это позволит, во-первых, более отчетливо увидеть проблемы, во-вторых, иметь в распоряжении руководство, определяющее направление психосинтеза. Очень подробный вариант помогает излить накопившееся, выразить себя. Он больше подходит для личного пользования. Краткое изложение может стать основой для работы в контакте с другими людьми, а также упорядочивает мысли и конкретизирует их.

Описание этапов развития.

Каким человеком вы были в различные периоды жизни? Изменились ли вы? Воспринимают ли вас окружающие таким, каким вы представляетесь себе? Какие маски вы носите в обществе? Меняетесь ли вы каким-то образом, если хотите понравиться окружающим или защитить себя от них?

Постарайтесь проиллюстрировать все положения с помощью рисунков.

Как вы разрешили психологическую проблему тождественности своему полу? Какие чувства вы испытывали в связи с тем, что вы женщина или мужчина, изменились ли ваши взгляды на этот счет? Что вам нравится или не нравится в вашей половой принадлежности? Представьте себе, что вы лицо противоположного пола: каковы, по вашему мнению, преимущества и недостатки?

К каким моделям вы возвращались в жизни несколько раз? Бывали ли случаи стереотипного конфликтного поведения, которое неоднократно повторялось в самых различных ситуациях? Извлекали ли вы какие-то уроки из вашего жизненного опыта?

Частные вопросы.

Каково ваше самое раннее воспоминание (то, насколько оно реально или вымышленно, не имеет значения)? Опишите любой из детских снов, который вы видели несколько раз.

Укажите любое травматическое событие, например болезнь, несчастный случай, смерть, разлуку, насилие, сексуальные проблемы и т. д. Как это повлияло на вас?

Модель и смысл жизни.

Какую разновидность архетипической модели отражает описываемая вами жизнь? Напишите мифическое произведение или сказку, повествующую о вашей жизни. Нарисуйте портреты главных персонажей, изображенных в архетипической форме. Какие названия или подписи вы бы хотели использовать в сочетании с рисунками? Принимаете ли вы ваш жизненный опыт или отвергаете его? Каковы, по вашему мнению, глубинный смысл и цель вашей жизни?

Упражнение 3. «Разотождествление»

На нас влияет все, с чем идентифицирует себя наше Я. Мы можем укротить, контролировать и использовать все, с чем мы себя не отождествляем.

Примите удобное положение, расслабьтесь, сделайте несколько медленных и глубоких вдохов (в качестве подготовительного этапа можно использовать любую из методик релаксации). Затем медленно и вдумчиво произнесите следующее:

«У меня есть тело, однако я не есть это тело. Мое тело может пребывать в различных состояниях: оно может быть здоровым или больным, отдохнувшим или усталым. Однако оно не имеет ничего общего с моим подлинным Я. Я отношусь к своему телу как к драгоценному инструменту, позволяющему осуществлять какие-то действия во внешнем мире, но это только инструмент. Я хорошо обращаюсь с ним, стараюсь делать все, чтобы оно было здорово. Тем не менее это не я. У меня есть тело, однако я не есть это тело». Теперь закройте глаза и повторите про себя основные моменты приведенного выше утверждения. Затем сконцентрируйтесь на самом главном положении: «У меня есть тело, однако я не есть это тело». Постарайтесь по возможности сильнее закрепить этот факт в вашем сознании. Затем откройте глаза и проделайте все в той же последовательности с двумя следующими этапами.

«Я испытываю какие-то эмоции, однако я не есть эти эмоции. Мои эмоции многообразны, они могут изменяться, становиться своей противоположностью. Любовь может перейти в ненависть, спокойствие в гнев, радость в печаль. При этом моя сущность, мое подлинное Я остаются неизменными. Я всегда Я. Хотя волна гнева может на время захлестнуть меня, я знаю, что это пройдет, потому что я не есть этот гнев, поскольку я способен наблюдать за своими эмоциями и понимать их истоки, я могу научиться управлять ими и гармонизировать их. Итак, совершенно ясно, что они – это не я, я испытываю какие-то эмоции, однако я не есть эти эмоции.

У меня есть разум, но я не есть мой разум. Мой разум – ценное средство познания и выражения, но он не является сущностью меня самого. Приобретая новые знания и опыт, впитывая прогрессивные идеи, он находится в непрерывном развитии. Иногда разум отказывается подчиняться мне, поэтому он не может быть мной, моим Я. С точки зрения как внешнего, так и внутреннего мира это орган познания, но это не я. У меня есть разум, но я не есть мой разум.

Теперь начинается этап отождествления. Повторите медленно и вдумчиво:

«После отделения своего Я от ощущений, эмоций и мыслей я признаю и утверждаю, что я – центр абсолютного самосознания, я – центр воли, способный наблюдать и подчинять себе все психологические процессы и свое тело, а также управлять ими». Сосредоточивайте внимание на ведущем положении: «Я – центр абсолютного самосознания и воли». Попытайтесь по возможности глубже проникнуться этой мыслью и закрепить ее в своем сознании».

Поскольку цель настоящего упражнения заключается в достижении особого состояния сознания, то при овладении ею можно значительно изменить технику его выполнения. Так, после определенной тренировки (некоторым людям удается сделать это с самого начала) можно модифицировать упражнение путем быстрого и динамичного прохождения этапов разотождествления, что подразумевает концентрацию только на ведущих положениях:

«У меня есть тело, но я не есть мое тело. Я испытываю эмоции, но я не есть эти эмоции. У меня есть разум, но я не есть мой разум».

В подобном случае целесообразно несколько расширить и углубить этап самоотождествления, который будет выглядеть следующим образом:

«Тогда что есть я? Что остается после того, как я отделил себя от тела? Мои ощущения, чувства, желания, поступки? Остается моя сущность – центр самосознания. Это постоянный фактор во всегда меняющемся потоке моей личной жизни. Это то, что дает мне ощущение бытия, постоянства, внутреннего равновесия. Я подтверждаю свою идентичность этому центру и осознаю его постоянство и энергию. (Пауза.) Я признаю и подтверждаю то, что являюсь центром абсолютного самосознания и творческой динамической энергии. Я понимаю, что, находясь в центре подлинной тождественности, я могу наблюдать за всеми психологическими процессами и своим физическим телом, а также управлять ими и гармонизировать их. Я хочу, чтобы осознание этого факта никогда не покидало меня в суете повседневной жизни, помогало мне и придавало ей определенный смысл и направление».

После того как вы научились концентрировать внимание на состоянии сознания, можно несколько сократить этап отождествления. Главная задача – достижение определенного навыка, позволяющего быстро и динамично пройти все стадии разотождествления, а затем оставаться в состоянии сосредоточения на своем Я в течение какого-то периода времени, зависящего от вашего желания. Это даст возможность в любой момент отделить подлинное Я от переполняющих эмоций, навязчивой мысли, нежелательной роли и т. д. и оценить ситуацию, ее значение и истоки, а также наиболее эффективные пути выхода из нее с позиции стороннего наблюдателя.

Наилучшие результаты приносят ежедневные занятия, которые желательно проводить в самом начале дня, то есть непосредственно после сна. Таким образом, выполнение упражнения можно рассматривать как символическое второе пробуждение. Важно также повторять его в редуцированной форме несколько раз в день, возвращаясь в состояние разотождествленного Я.

Упражнение может быть видоизменено и приспособлено к нуждам и целям индивидуума путем добавления этапов разотождествления или включения каких-то других аспектов, кроме трех фундаментальных (физического, эмоционального и ментального). Оно может начинаться с разотождествления, целью которого является отделение себя от чувств и желаний, порождаемых стремлением к накоплению материальных ценностей, или от ролей, играемых нами в повседневной жизни.

Ознакомьтесь с приведенными ниже примерами:

• «Я испытываю какие-то желания, но я не есть мои желания. Они возникают как следствие внутренних побуждений эмоционального или физического характера или под воздействием других причин. Желания часто меняются, вступают в противоречие друг с другом, меняют свою полярность, сдвигаясь от любви в сторону неприятия или ненависти и наоборот. Таким образом, мои желания – это не я. Я испытываю какие-то желания, но я не есть эти желания». (Лучше всего использовать данную модификацию упражнения между эмоциональным и ментальным этапами, описанными выше).
• «Я занимаюсь различными видами деятельности и играю в жизни самые разнообразные роли. Я должен играть их и стараюсь делать это наилучшим образом, будь это роль сына или отца, жены или мужа, учителя или студента, художника или администратора. Но я есть нечто большее, чем просто сын, отец, художник. Это только отдельные роли, которые я играю добровольно и за исполнением которых я могу наблюдать со стороны. Таким образом, я – это не мои роли. Я тождествен самому себе, я не только актер, но и режиссер спектакля».

Данное упражнение можно успешно и эффективно использовать при работе с группой. Проводящий занятия зачитывает все положения, а его участники слушают его с закрытыми глазами, стараясь как можно глубже осознать значимость слов,

Примечание. Широко используются еще два варианта фразы: «У меня есть…, но я не есть…» Они звучат следующим образом:

• У меня есть…, а я не есть…;
• У меня есть…, а я есть нечто большее, чем…

Упражнение 8: «Я не роль»

Сядьте удобнее, расслабьтесь, после этого мысленно скажите себе:

«Я вовлечен в различные виды деятельности и играю множество ролей. Я должен играть эти роли, и я хочу играть их как можно лучше, будет ли это роль мужа или жены, отца или матери, учителя или ученика, предпринимателя или политика. Это не более чем роли – роли, которые я добровольно играю. Следовательно, эти роли – не я. Я могу со стороны наблюдать за своей игрой, могу быть не только актером, но и режиссером этого спектакля». Сосредоточьтесь на мысли: «Я играю нужную мне роль, но я – это не роль».

Поделитесь своим опытом с психотерапевтом.

Упражнение 4. «Самоотождествление»

Данная методика была разработана в целях определения положения внутреннего Я относительно высшего Божественного Я. В ее основе лежат определенные концепции, которые могут помочь в осуществлении контакта между этими «Я». Однако они также могут и препятствовать ему, здесь нет гарантий. Задача упражнения – сориентировать ваше сознание в нужном направлении.

Наиболее положительный результат достигается при постоянной и длительной тренировке. Она способствует неуклонному усилению связи с Я и росту осознания беспредельности бытия.

В качестве подготовительного этапа выполните упражнение «Разотождествление», которое следует выполнять в течение ряда дней, выбрав любую, наиболее подходящую его форму.

Научившись достигать состояния стороннего наблюдателя, следящего за потоком ощущений в физическом теле, а также за эмоциями и мыслями, сфокусируйте на этом состоянии все свое внимание, то есть постарайтесь «пронаблюдать» процесс наблюдения и понять его суть.

Представьте себе какой-то период времени, например, один час. Постепенно увеличивайте его до одного дня, недели, месяца, десяти, сотни и тысячи лет и т. д. Теперь, когда вы удерживаете в сознании огромный промежуток времени, постарайтесь раздвинуть его до вечности. Зафиксируйтесь на возникшем ощущении, запомните его.

Затем представьте себе сферическое пространство диаметром около 30 сантиметров. Постепенно увеличивайте диаметр до метра, пятисот метров, километра, нескольких десятков тысяч километров и т. д. Выбор пространства и его дальнейшее увеличение также абсолютно произвольны. Пусть все идет так, как это складывается само. Теперь, когда вы удерживаете в сознании огромное пространство, раздвиньте его до бесконечности. Зафиксируйтесь на возникшем ощущении и запомните его.

Теперь попытайтесь удержать в вашем сознании одновременно два ощущения: вечности и бесконечности, сконцентрируйте внимание на чувстве, которое возникает, и запомните его.

Сосредоточьтесь на своем дыхании, затем – на мыслях, на физическом теле. Делайте это до тех пор, пока не почувствуете, что полностью осознаете себя и свое привычное окружение.

Затем попытайтесь быстро и на короткое время вызвать ощущение того, что вечность и бесконечность тоже «здесь, рядом», и понаблюдайте, что происходит при этом. Отдохните, прислушиваясь к ритму дыхания, откройте глаза и подключитесь к окружающему через органы чувств.

Определенную пользу может принести запись впечатлений, образов инсайтов и ощущений, возникающих в процессе тренировки.

Упражнение 5. «Внутренний диалог»

Внутри каждого из нас заключен источник знания и мудрости, благодаря которому известно, кто мы такие, где пребывали и куда идем. Он как бы настроен на стоящие перед нами цели и способен точно предугадать те шаги, которые следует предпринять для их достижения. Вступая в контакт с этим источником, мы можем глубже осознать трудности на пути его развития. С его помощью мы получаем возможность направить весь наш разум и волю на разрешение стоящих перед нами проблем. Правильное использование этого источника способствует достижению целостности в повседневной жизни и объединению личностных и трансперсональных параметров, присущих нашей жизни внутри одной реальности.

Источник внутреннего руководства ассоциируется с целым рядом образов. Наиболее распространенные из них – это солнце, алмаз, звезда или луч света, ангел, орел, голубь, феникс, Христос или Будда. В разных обстоятельствах рождаются различные образы. Однако наиболее часто этот источник ассоциируется с образом мудрого и полного любви пожилого человека (мужчины или женщины). Это два самостоятельных архетипа, имеющих как сходство, так и вполне определенные различия. Следует осуществлять контакт с каждым из них. Это поможет лучше узнать их и составить четкое представление о том, к кому из них лучше обратиться в том или ином случае. Обычно старец подбадривает, стимулирует и вдохновляет, тогда как женщина, напротив, успокаивает, воспитывает и поощряет нас.

Данное упражнение способствует установлению связи с внутренним источником мудрости. Самый простой способ заключается в следующем: закройте глаза, глубоко вдохните несколько раз, представьте себе лицо мудрого старца (пожилой женщины), чей взгляд полон любви. Если вы испытываете трудности в воссоздании этого образа, то сначала представьте себе пламя свечи, горящее ровно и спокойно, а затем в центре его постарайтесь увидеть лицо.

Вступите в разговор со старцем (женщиной), используйте его присутствие (избрав для этого наиболее подходящий способ), чтобы с его помощью разобраться в происходящем, получить ответ на интересующие вас вопросы. Этот диалог может проходить как на вербальном, так и невербальном (визуальном) уровне. Затратьте на него необходимое количество времени. По его окончании опишите все, что происходило, в своем дневнике, по возможности давая оценку всем инсайтам.

После определенного периода тренировки необходимость создания образа может отпасть совсем, поскольку появляется возможность осуществлять контакт в другой форме. Это может быть внутренний голос (здесь уместно вспомнить Сократа). Информация может также приходить в виде прямого знания того, как следует вести себя в той или иной ситуации. С течением времени контакт с внутренним советчиком может стать настолько прочным, что его любовь и мудрость будут играть все большую роль в вашей жизни.

Работа с данным упражнением требует подключения двух процессов, протекающих на ментальном уровне: установления различия и интерпретации происходящего. Мы должны уметь видеть разницу между теми образами, которые подлинны и несут информацию, и химерами. Например, иногда может появляться образ критически настроенного и авторитарного человека, который не испытывает к вам искренней любви. Это может быть одна из ваших субличностей или знакомый человек, которые проецируются в надсознание. Таким образом, вам следует установить разницу, узнать, кто предстал перед вами, и сорвать с него маску. Кроме того, вы иногда можете услышать то, что хотели бы слышать, а не подлинное сообщение.

Во-вторых, полученная информация не всегда имеет четкий и ясный смысл и нуждается в правильной интерпретации.

Наконец, следует помнить, что при всей важности подобного контакта не следует злоупотреблять им. Сначала необходимо как можно глубже понять проблему, стоящую перед вами, и, лишь если вы действительно не можете найти пути ее разрешения, обратиться за помощью к советчику.

Только с учетом всего вышесказанного метод внутреннего диалога может стать эффективным и мощным средством продвижения на пути развития личности и духовности с помощью психосинтеза.

Техника 3. «Перестройка личности вокруг нового центра (психосинтез)»

Упражнение 1. «Пробуждение и развитие желаемых качеств»

Цель настоящего упражнения – создание внешних и внутренних условий, которые бы способствовали развитию того или иного качества по желанию занимающегося. Оно предназначается для ежедневных занятий. Здесь мы будем говорить о воспитании спокойствия. Однако упражнение можно легко видоизменить и направить на формирование таких качеств, как мужество, терпеливость, сострадание, оптимизм и т. д. Очень важно, чтобы выбор качества и решение о необходимости его формирования обуславливались не категорией долженствования, а свободным волеизъявлением индивидуума, стремящегося сделать еще один шаг на пути своего развития.

Техника выполнения:

Расслабьтесь и глубоко вдохните воздух несколько раз. Сосредоточьтесь на понятии «спокойствие», постарайтесь постичь его смысл и ответить на следующие вопросы: каковы характер, значение и суть этого качества. Записывайте все инсайты, идеи или образы, появляющиеся в процессе занятий, в ваш психологический дневник.

Углубите степень сосредоточения и проследите, какие еще идеи и образы, связанные с понятием «спокойствие», порождает ваше подсознание. Опишите наблюдения в дневнике.

Осознайте значение этого качества, его цель, возможности применения и ту важность, которую оно приобретает в нашем бурлящем современном мире. Превозносите это качество в мыслях, возжелайте его.

Попытайтесь достичь спокойствия на физическом уровне. Расслабьте все мышцы, дышите медленно и ритмично. Придайте вашему лицу выражение спокойствия. Здесь может помочь визуализация себя, пребывающего в данном состоянии.

Пробудите в себе это чувство. Представьте себе, что вы находитесь на пустынном берегу, в храме, на поросшей зеленью поляне или в любом другом месте, где вы в прошлом пережили ощущение спокойствия. Повторите несколько раз слово «спокойствие». Позвольте этому ощущению проникнуть в каждую клетку организма, постарайтесь идентифицировать себя с ним.

Воспроизведите мысленно те ситуации из вашей жизни, которые раздражали вас или лишали покоя. Возможно, это было пребывание в обществе враждебно настроенного человека, необходимость решить трудную проблему, обязанность быстро выполнить сразу несколько дел, столкновение с опасностью. Представьте себе это, но попытайтесь почувствовать, что на этот раз вы абсолютно спокойны (выполнение данного этапа может быть несколько отсрочено ввиду необходимости овладения предыдущими ступенями упражнения).

Примите твердое решение сохранять спокойствие в течение дня, быть его воплощением и источником.

Напишите слово «спокойствие» на табличке, используя шрифт и цвета, которые, по вашему мнению, наиболее отражают его смысл. Поставьте табличку на такое место, где вы сможете видеть ее каждый день и по возможности в тот момент, когда вам больше всего нужно быть спокойным. При каждом взгляде на нее попытайтесь вспомнить ощущение спокойствия и воспроизвести его.

Это упражнение по развитию желаемых качеств может стать основой достаточно обширной программы. Вы можете прибегнуть к помощи поэзии, музыки, драматического искусства, фотографии, танца, живописи, личных воспоминаний, то есть всего, что ассоциируется у вас со спокойствием. В подобном окружении вам будет легче пробудить и сформировать глубокое чувство спокойствия или любое другое качество. Вы можете использовать все, что находится вокруг вас, в целях достижения этого чувства путем творческого применения и синтеза самых различных форм.

В отдельных случаях наблюдается отрицательная реакция на упражнение. Другими словами, все попытки вызвать спокойствие, напротив, приводят к росту напряжения и беспокойства. Обычно это является признаком существования когнитивных отрицательных эмоций, которые блокируют развитие желаемых качеств. Подобная ситуация чаще всего возникает на шестом этапе упражнения. Если отрицательная реакция выражена очень ярко, то лучше всего прервать занятия, разобраться в возникших эмоциях и снять их влияние путем прохождения через катарсис. После этого можно возобновить занятия, которые приобретают исключительное значение, поскольку формулируемое положительное качество занимает «вакантное место», появившееся в результате устранения отрицательных эмоций.

Упражнение 2. «Формирование идеальной модели»

Творческое воображение – мощное средство развития личности. Оно может быть успешно использовано при разработке идеальной модели, концепции или образа личности, обеспечивая направление и возможности внешнего выражения в окружающем мире. Разработка идеальной модели означает создание реалистического и достижимого образа, который четко учитывает все то, что существует в нас, или позволяет проводить замену того, что ограничивает нас, придает нам некоторую односторонность и несовершенство. Эти внутренние осознанные или неосознанные аспекты нашей личности не только отличны по характеру, происхождению и энергетическому уровню, но часто взаимоисключают друг друга или находятся в состоянии конфликта. Цель данного упражнения – разработка идеальной модели Я, реалистического видения того, чем может и хочет стать человек.

Для этого прежде всего необходимо выделить и разобраться во множестве аспектов, которые ограничивают наше восприятие того, чем мы можем стать. После выявления всех возможных конфликтов начинается процесс целенаправленного воплощения идеальной модели.

Идеальная модель не является этапом в достижении совершенства, полным психосинтезом. Это скорее еще один шаг, стадия на пути развития, цель которых заключается в укреплении или придании законченной формы какому-то плохо проявленному аспекту личности, в формировании желаемого качества или совокупности свойств, в выработке более эффективного направления деятельности и т. д. Таким образом, это реальная модель внутренней и внешней жизни, к которой мы стремимся и которую можем модифицировать и обогащать по мере изменения нашего Я.

Приведенное ниже упражнение предназначено для индивидуального использования. Однако оно может быть легко видоизменено для работы с группой. Предложения по его применению в группах и в различных ситуациях будут даны в конце описания.

Возьмите психологический дневник или приготовьте бумагу (не менее 7 больших листов для рисунков), масляные краски, цветные карандаши или пастель. Пронумеруйте листы бумаги и в дальнейшем используйте их по порядку. Выберите место, где вас никто не потревожит на протяжении полутора часов.

Примечание. Важно довести упражнение до конца без перерыва и постороннего вмешательства.

Сядьте удобно, расслабьте мышцы, успокойтесь. Очистите голову от мыслей, но сохраняйте контроль над происходящим. Затем внимательно прочитайте следующие слова:

1. Каждый из нас как-то недооценивает себя. Каждый создает некий образ или модель самого себя, которая намного хуже того, чем он (она) является на самом деле. Иногда мы считаем, что это подлинная модель.

Теперь закройте глаза и сосредоточьтесь на прочитанном. Представьте себе этот образ. Попытайтесь увидеть его очень ярко. Обратите внимание на чувства, которые он в вас будит. Поизучайте образ, постарайтесь проникнуть в него как можно глубже. Откройте глаза.

Нарисуйте увиденное. Иногда это может быть образ человека, иногда символ или абстрактное сочетание цветов. Если вы ничего не увидели, начните рисовать и посмотрите, что из этого получится.

Закончив рисовать, запишите все мысли, имеющие отношение к образу. Проанализируйте ваши чувства, смысл, который вы увидели в рисунке, роль образа в повседневной жизни или любую другую связанную с этим образом информацию.

Сосредоточьтесь на себе, отбросив образ. Глубоко вдохните несколько раз. Расслабьтесь и успокойтесь. Очистите голову от мыслей, но сохраняйте контроль над происходящим. Затем внимательно прочитайте следующее утверждение и поработайте с ним по той же описанной выше схеме. Закончив рисунок и записав мысли, переходите к следующему утверждению и т. д., пока не дойдете до пункта 6 включительно.

2. Я также и несколько переоцениваю себя. Образ самого себя, который я рисую, лучше, чем я есть на самом деле.

3. Во мне тайно живет еще один великолепный образ того человека, каким бы я хотел быть. Обычно он преувеличен и недостижим на практике и, следовательно, стерилен.

4. Кроме того, существует образ того, каким бы я хотел выглядеть в глазах других людей. Он – полная противоположность тому, каким я предстаю перед ними на самом деле.

5. Во мне также живут образы, являющиеся отражением того, каким видят меня люди, что думают обо мне, т. е. образы-проекции. Некоторые из них мне нравятся, другие я отвергаю.

6. Наконец, существует еще один образ. Это образ того, каким меня хотели бы видеть другие люди, что они ждут от меня и как хотят изменить.

Разложите рисунки по порядку и внимательно рассмотрите каждый из них. Воссоздайте пережитые чувства в отношении каждого образа, назовите их.

Встаньте, закрыв глаза, и прочувствуйте все ограничения, которые несут в себе образы. Почувствуйте их вес и негативное влияние. Затем движением тела стряхните их с себя. Избавьтесь от их тяжести, сбросьте эти ложные, навязчивые образы усилием воли, прикажите им уйти. Прислушайтесь к себе, к тому, как вы себя чувствуете. Затем откройте глаза.

7. Сядьте, снова закройте глаза, сосредоточьтесь на себе. Подумайте о том, каким бы вы действительно хотели и реально могли стать на самом деле. Создайте этот образ внутри себя. Делайте это медленно и основательно. Изучите образ, постарайтесь узнать его как можно лучше. Представьте себя таким. Затем добавьте те черты и аспекты, которые вы считаете подходящими, и уберите все, что рассматривается вами как плохое или бесполезное. Откройте глаза и нарисуйте образ или его символ. Затем запишите все, что вы о нем думаете.

Следующий и последний этап упражнения ставит своей целью «оживление» образа, оказание самому себе помощи в том, чтобы сделать его динамическим элементом в повседневной жизни. Ваша дальнейшая работа зависит от того, как вы воспринимаете проделанное ранее. Особенно это касается идеальной модели, описанной в пункте 7. Ее создание могло сопровождаться возникновением глубоких положительных эмоций, инсайтом или осознанием типа «да, это именно то, чем я хотел стать; удивляюсь, почему я не подумал об этом раньше». Вы можете также испытывать внутреннюю убежденность, что идеальная модель – то, чего вам не хватало, что ее реализация – шаг вперед в вашем развитии. Это, безусловно, не означает, что она совершенна и полна. Вы всегда сможете изменить или подправить ее в дальнейшем.

Если созданный образ (модель) отвечает вашим требованиям, вы можете продолжить упражнение, доведя его до логического конца. Если вы устали, вы можете прерваться в данном месте и продолжить занятия позднее или на следующий день. Однако длительный перерыв обычно гасит возникшие положительные эмоции, которые могут понадобиться для придания модели жизненной силы.

Иногда при анализе модели может возникнуть ощущение, что хотя в целом она и хороша, но это не совсем то, что вам хотелось бы. Другими словами, вы считаете, что модель нуждается в дальнейшем совершенствовании или изменении. В подобном случае вы можете работать над ней по 15–30 минут на протяжении нескольких последующих дней, пока не достигнете желаемого результата. Наряду с этим существует еще один вариант: вы просто продолжаете работу, не обращая внимания на недостатки модели. Однако при этом необходимо соблюдать некоторую осторожность, поскольку теперь вы как бы проводите эксперимент, в процессе которого совершенствуете модель на базе полученного опыта.

Возможно, у вас появится некоторое сомнение в том, насколько реально подходит вам модель и будет ли она шагом вперед, а не еще одним барьером. Почувствовав нечто подобное, возвратитесь к первым шести этапам и проанализируйте, не вмешивается ли в созданную идеальную модель что-то из того, с чем вы должны были расстаться в процессе работы над ними. Если это имеет место, постарайтесь отбросить все, что вам мешает. Затем сконцентрируйтесь на модели и задайте себе вопрос: на основании каких мотивов, оценок, целей, опыта и т. д. вы считаете ее идеальной. Этот момент может иметь очень большое значение для вашей полной удовлетворенности моделью. Все сказанное выше часто позволяет реально выявить причины тупика и подготовить здоровую почву для создания желаемого образа. Закончив пересмотр, вы можете еще раз отработать пункт 7.

Если вы довольны созданной идеальной моделью, закройте глаза и представьте себе, что вы и есть эта модель. Понаблюдайте за лицом, глазами, позой, поведением, другими особенностями, присущими модели. Затратьте на этот процесс столько времени, сколько потребуется для выполнения этой задачи. А теперь слейтесь с моделью, постарайтесь почувствовать, что значит быть ее носителем. Воссоздайте мысленно несколько повседневных ситуаций, в которых вы вели себя, демонстрируя качества и реакции, характерные для модели.

Теперь откройте глаза, проанализируйте пережитое и запишите все в дневник. Перечитав написанное, решите для себя, есть ли еще что-нибудь, что вы хотели бы изменить в вашей модели.

Восьмой пункт упражнения является практическим руководством к действию, которое может быть применено всякий раз, когда возникает потребность вести себя сообразно созданной модели. Он приносит огромную пользу даже при однократном выполнении. Его частое повторение (ежедневно в течение какого-то промежутка времени) дает самый наилучший результат. Занятия предпочтительно проводить по утрам, проигрывая в воображении какие-то частные ситуации, которые могут возникнуть в течение дня. Упражнение следует заканчивать принятием твердого решения действовать в момент развития обдуманных ситуаций в реальной жизни в строгом соответствии с качествами и позицией, присущими идеальной модели.

Настало время сказать несколько слов о необходимости соблюдать осторожность. Существуют случаи, когда во время занятий в какой-то воображаемой ситуации вы хотите продемонстрировать положительное качество, но испытываемые вами ощущения абсолютно противоположны тому, что вы хотели получить. Например, картина публичного выступления, во время которого вы видите себя спокойным и уверенным, вдруг становится причиной беспокойства. Представляя, как терпимо и ровно вы относитесь к определенному человеку, можно испытать приступ гнева. Это свидетельствует о существовании на уровне подсознания сильного и глубокого чувства. Оно должно быть извлечено из недр подсознания, а все связанное с ним напряжение снято до начала дальнейшей работы по вживанию в идеальную модель.

Возможность проявления отрицательных свойств при работе над положительными качествами – яркое свидетельство того, что концентрация на положительном (при условии соблюдения правильного и взвешенного подхода) не ведет к подавлению отрицательного. Скорее, она помогает нам вступить с ним в контакт, постараться устранить его, используя для этого установку на положительное как следствие осознания того, что отрицательные свойства нашей личности – подлинное препятствие на пути ее дальнейшего развития.

Сочетание этого упражнения с вечерним обзором событий, когда вы оцениваете свое поведение в течение дня с точки зрения идеальной модели, дает очень хорошие результаты.

Данное упражнение можно эффективно использовать при работе с группой. Что касается психологов, врачей или педагогов, проводящих занятия, то они должны сначала сами поработать с данным упражнением и лишь потом использовать его в практической деятельности. Это помогает приобрести опыт, необходимый для определения своевременности подключения пациента к работе и более глубокого понимания динамики происходящих процессов.

Было замечено, что на конечном этапе работы группу следует разбивать на небольшие подгруппы из 3–4 человек. Показ рисунков друг другу и обсуждение пережитого опыта способствуют формированию обратной связи.

Упражнение 3. «Рабочая тетрадь»

Предназначена для регулярного фиксирования процессов развития внутренней жизни. Внешние события могут записываться постольку, поскольку они связаны с динамикой внутреннего мира.

Такая тетрадь преследует несколько целей:

• учит четко и ясно выражать свои мысли, свои внутренние переживания;
• учит из многих точек зрения выбрать одну, главную;
• способствует самораскрытию, то есть учит раскрывать себя для самого себя;
• является стимулятором творчества.

В этой тетради вы можете высказать мысли, которые «накипели» и которые вы не решитесь высказать даже в лечебной группе, а это способствует снятию эмоционального напряжения.

Помимо текста в тетрадь можно заносить рисунки, схемы, только вам понятные символы. Такие рисунки отражают работу подсознания и могут использоваться для того, чтобы глубже понять себя.

Упражнение 4. «Синтез»

Каждый из нас хотел бы быть гармоничной личностью. Но сначала нужно выявить и осознать полярные качества своей личности (характера), а уж потом попробовать примирить их. Часто у личности недостаточно психической зрелости. Например, у подростков часто вместе уживаются рефлексия и самоуверенность, чувственность и черствость или даже жестокость, застенчивость и развязность, борьба с авторитетами и обожествление кумира, чувственное фантазирование и сухой рационализм.

Известно, что личность не может быть гармоничной, если идентифицирует себя только с одним из полярных качеств. Выберите полярное качество своей психики, с которым вы хотите работать.

Разделите чистый лист бумаги пополам и на одной половине листа нарисуйте одну из выбранных полярностей. На второй половине (напротив) сделайте свободный рисунок противоположной полярности. Качество рисунка не имеет значения. Итак, два полюса друг против друга. Вдумайтесь в их содержание, в возможность их взаимодействия.

Теперь ниже (или на другом листе) изобразите взаимодействие этих двух полюсов. Это могут быть: конфликтное столкновение, пробный контакт, отвращение и т. п.

Продолжайте делать рисунки, и пусть взаимодействие этих полярных качеств вырисовывается в какую-либо форму. Синтез может быть спонтанным: две части соединяются в одно целое. Если новое целое возникло, не бросайте его, а постарайтесь понять, что оно собой представляет и каково было ваше состояние, в котором появился этот синтетический образ.

Затем на обороте рисунка запишите все, что вы испытали, и сделайте предположение: как новый синтез мог бы осуществиться в вашей жизни.

3.4. Терапия, фокусированная на решении

Уже устоявшееся название – краткосрочная позитивная психотерапия – отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении (solution focused therapy) (Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992). В Финляндии пользуются названием «разговор о решении» (solution talk) (Furman, Ahola, 1992). Предлагаемая модель, будучи социо– и саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: психотерапия и решение реабилитационных задач при психосоматических заболеваниях, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения и т. д.

В концепции терапии, фокусированной на решении, подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообвинение и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении.

1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы не должен сопровождаться самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы:

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, характера симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже существует, можно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «проанализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи обращения с ней. Традиционные психиатрические объяснения, включающие предположения о роли психологических факторов, личностных расстройствах, нарушениях или любых формах патологии в семье не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине проблемы полностью игнорируется.

ТЕХНИКИ

Данный раздел написан по материалам книги «Краткосрочная позитивная психотерапия» (Ахола, Фурман, 2000).

Последовательность техник и продвижение от техники к технике не являются жестко фиксированными. Они отражают логичный взгляд на последовательность работы с неким обобщенным образом пациента. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапевтической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения ряда техник – это рассказ (иногда подробный) пациенту о случае из прошлой практики, о другом пациенте, успешно решившем проблему. Используются также притчи и истории из жизни, завершающиеся открытой позицией: «Нет ли чего-то подобного в Вашем случае?»

Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как утверждение «Ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны и функция такой формы введения техник заключается в дополнительном стимулировании пациентов думать о своей ситуации непривычным для них образом.

Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткого соответствия техники и блока, сами техники могут комбинироваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта.

Метод 1. «Работа с проблемой»

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и дефицита.

Техника хороших наименований заключается в поиске такой формулировки, которая создает атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему, как нечто поддающееся изменению. Функция нового имени – помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием, и сосредоточиться больше на своем потенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить стать активными в ее решении.

Техника 1. «Придумывание имен и ярлыков»

Главная функция нового наименования – помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Одно удачно выбранное новое имя может одновременно послужить целям облегчения разговора о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений.

Образцы вопросов:

• Есть ли у вас какое-то прозвище (или уменьшительное имя) для этой проблемы?
• Может быть, начнем с того, что дадим этой проблеме симпатичное «психотероптимистическое» название. Что бы это могло быть?
• Как бы старое поколение, до того как появились психиатрия и психология, назвало проблему такого рода?
• Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое эго» для описания этой проблемы, но, если мы скажем «сильное эго находится в состоянии сна», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпатичнее?

Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно подрывать ее серьезности. Например, не следует называть злоупотребление лекарственными препаратами или наркотиками «исследованием» или жестокое обращение с домашними – «проявлением темперамента». Новое название не должно стать оправданием непринятия никаких мер по поводу проблемы, оно должно быть взаимно приемлемым термином, который дает возможность людям стать активными в решении этой проблемы.

Такие возможности дает, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентаризацию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры» «скрытая радость» и т. д.

Психотические симптомы могут называться фантазированием, грезами, необычными мыслями, общением с призраками, напуганностью смертью; или что жизненный стиль этого пациента – «быть в углу» (в зависимости от характера текущей проблемы).

Человек, который пьет слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет пьяный червь».

Еще один пример – когда пациенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базальная тревога». Он отсылает к психоаналитическому представлению, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, осуществляющим уход, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается глубинность проблем. Может оказаться полезным заменить этот тяжелый термин менее обременительным. Однако отказ или оспаривание экспертных диагностических терминов нелегки. В таких случаях юмор удачнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не думаю, что полезно говорить, что у этого ребенка – базальная тревога» может быть более удачным сказать: «Это благо, потому что люди с таким диагнозом особенно хороши в решении своих проблем» или: «Это у нас обоих». (Напомним, что юмор – явление контекстуальное).

Не всегда пациент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище.

В начальном описании пациента важно обращать внимание на то, что уже делалось пациентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтоб все от меня отстали!» Это категория людей, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит с тем, чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в это не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими пациентами конкретизируется в технике работы с «визитером». Суть ее – в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествления как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Техника 2. «Работа с визитером»

Образцы вопросов:

• Чья идея была, чтобы вы пришли сюда?
• Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти?
• Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое?
• Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому?
• Как вы полагаете, что N скажет о том, чем ваш приход сюда будет полезен вам?

Еще один тип отношений с пациентом – когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот пациент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению пациента, породили проблему. Такие пациенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют информацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне проблемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего – принять его сторону, проявить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например, «после этого – значит, по причине этого».

В действительности установление точного типа взаимосвязи – отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: как ему следует думать о связи между несколькими одновременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них причина, а какая – следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой еще предстоит быть обнаруженной? Возможно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?

Объективный наблюдатель может составить список проблем, нарушений, совершенных человеком и совершенных по отношению к нему: например, пациентка выросла в детском доме, у нее не было контактов с матерью, оказалась «на крючке» у темных личностей, использовавших ее; у всех ее четверых детей разные отцы, и она не заботится о них и жестоко обращается с ними сейчас. Подобный перечень подразумевает, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать ее проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживающие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности, потому, что все мы передаем то, что думаем и чувствуем, едва заметными невербальными способами. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него появляется тенденция искать оправдания своей неудачи, и пациенты получают характеристики «неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем – план того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациента», – карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или видение их как вызывающих одна другую может служить препятствием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их связи – занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению в технике изоляции проблем плодотворнее принять как рабочую гипотезу, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга.

В конечном счете часто невозможно знать наверняка, вызывается данная проблема другой определенной проблемой или нет. Однако с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. Посредством этого становится возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разрешение предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каждую из них, как на независимый элемент со своей собственной жизнью, позволяет людям принимать во внимание возможность, что прогресс в обращении с одной проблемой может помогать в решении другой.

Техника 3. «Установление связи с другими проблемами»

При подходе к проблемам с ориентированной на решение позиции лучше воздерживаться от предположения причинных соотношений между существующими проблемами.

Образцы вопросов:

• У вас, по всей видимости, одновременно несколько проблем. Согласны ли вы, если мы сперва сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость?
• Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?
• Возможно, разрешение какой-то одной из ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по-вашему, наиболее перспективна в этом отношении?
• Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Считаете ли вы, что он применим к вашим проблемам?

Вы назвали несколько проблем. Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых остальных?

Иногда психотерапевт и пациент не согласны по поводу того, как сосуществующие проблемы причинно связаны друг с другом. В таких случаях психотерапевт должен либо принять точку зрения пациента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия с позиции возможных последствий такого расхождения.

Когда возможные причинные связи между двумя проблемами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположительно связанные проблемы, – в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причинных отношений – способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение, – одинаково правдоподобно, но требует другого подхода.

Еще один способ связать две проблемы друг с другом – видеть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой.

В психосоматической медицине существует общее представление, что соматическое расстройство – симптом, следствие лежащих в основе психологических проблем. Эта распространенная идея дает профессионалам возможность новых подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимается пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответственен за возникновение проблем в теле, имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные и виновны в конфликте друг с другом. Более плодотворный психосоматический подход – видеть разум и тело как партнеров, заботящихся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что разум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладания с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

В заключение, обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы, следует отметить, что оказание предпочтения определенному взгляду на связь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения.

Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы можем быть в состоянии понять, что проблема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было ясно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего бы мы иначе не узнали.

Техника 4. «Проблема как друг»

Образцы вопросов:

• Существует поговорка: «У каждой тучи есть светлая сторона». Применимо ли это в какой-то мере к вашей проблеме?
• Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете вы?
• Если эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях – что это было в вашем случае?
• Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже. Представим себе, что через несколько лет мы встретимся и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили?
• Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему-то важному в жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали?

С точки зрения краткосрочной психотерапии попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение мышления о проблеме может коренным образом изменить способ, которым человек попытается решить ее.

Согласно такому взгляду на оказание помощи, тот, кто оказывает помощь, отвечает за придание такого направления разговору, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях – создать у людей приятный опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и прежде всего помогает людям сохранить свое достоинство.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопросами, направленными на углубление в проблему, поиск ее причин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений – пациента и профессионала. И эти мнения иногда в скрытом виде, а иногда – в явном, в виде спора, конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуализации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

Метод 2. «Работа с целью»

Разговор о цели автоматически ориентирует нас на будущее. Следует стремиться перевести проблему в цель. Зачастую пациенты формулируют цель обобщенно. В этих случаях надо помочь конкретизировать цель, например, с помощью техники «знаки улучшения».

Техника 1. «Знаки улучшения»

Образцы вопросов:

• Давайте вообразим, что произошло чудо и вдруг в один прекрасный день проблема исчезла. По каким признакам вы заметили бы, что ее больше нет?
• Как могут заметить другие люди, что произошла перемена?

Техника 2. «Шкальные оценки»

В технике шкальных оценок вычерчивают графическую 10-балльную шкалу, где 10 баллами обозначен идеальный результат, а начало шкалы – наихудшее положение дел. Пациента просят отметить на этой шкале его сегодняшнюю ситуацию, а затем описать, какой должна быть его жизнь, чтобы он смог оценивать ситуацию на один балл больше. Следует не ограничиваться метками на бумаге или доске, а проговорить вслух их содержание.

Техники знаков улучшения и шкальных оценок индуцируют идею продвижения «со ступеньки на ступеньку».

В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с пациентами, это – как им представляется будущее без их проблемы. Создание положительных фантазий о будущем имеет много преимуществ. Разговор о том, какие у человека надежды на будущее, порождает оптимизм. Это также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что представляется нам предпосылкой к изменению. Положительные представления о будущем также обладают силой изменять взгляд на настоящее и прошлое. Когда людям помогают предвидеть хорошее для себя, они автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на вечную изнурительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на прошлые и настоящие проблемы. Открывается возможность посмотреть на них в более благоприятном свете, не только как на бессмысленное страдание, но скорее как на трудности, которые в конечном счете содействуют способности человека достигнуть своей цели. Фантазии о будущем также помогают людям думать о возможных способах решения проблем, увидеть изменения, которые уже происходят, и понять, как разные люди могли бы способствовать осуществлению желаемого результата.

В технике «воспоминание из будущего» интересуются представлением пациента о сроках, когда проблема уже не будет существовать (цель будет достигнута); затем, предоставив возможность эмоционально «окунуться» в это замечательное время, любопытствуют насчет того, как удалось к этому прийти. Психотерапевт разговаривает, используя глаголы совершенного вида и прошедшего времени так, словно это замечательное изменение – свершившийся факт.

Большинство пациентов с удовольствием строят фантазии о положительном будущем. Однако иногда можно заметить, что пациент неохотно идет на сотрудничество. В таких случаях рекомендуется подробно объяснить ему, в чем цель фантазирования о будущем. Если он по-прежнему проявляет нежелание, может оказаться полезным проведение кругового опроса, т. е. вовлечение всех присутствующих на встрече в создание позитивных фантазий о будущем. Коллективное фантазирование о будущем обычно заставляет даже самого безучастного пациента включиться в этот процесс. Другой подход, который может быть использован, когда люди, по всей видимости, не интересуются разговором о позитивном будущем, сперва предложить, чтобы они представили себе пессимистическую картину будущего и только после выполнения этого задания перейти к созданию оптимистической картины.

Когда пациенты отчетливо представят, каким бы они хотели видеть будущее, им станет легче распознавать признаки прогресса, которые уже наметились. Поэтому предлагается, чтобы психотерапевт предложил пациентам составить представление о позитивном будущем прежде, чем он начнет разговор с ними об исключительных случаях и прогрессе.

Участие психотерапевта в мечтах пациента, даже если они заведомо нереалистические или фантастические – замечательный путь установления контакта. (Как и вообще участие одного человека в мечтах другого способствует хорошим отношениям.) Участие в таком словесном фантазировании совершенно не подразумевает, что психотерапевт собирается участвовать в их осуществлении. Смысл такого разговора в том, что психотерапевт избегает менторской позиции.

Большинство людей с удовольствием фантазирует о будущем: они охотно соглашаются, когда это предлагается психотерапевтом. Иногда, однако, люди кажутся или неспособными, или не желающими генерировать позитивное будущее. Когда это случается, уместна техникасоздания положительных представлений о будущем, где психотерапевт может создать собственные фантазииобудущем пациента и поделиться ими, предоставляя пациенту комментировать это позитивное видение. Когда на сессии присутствует несколько человек – друзья, члены семьи, студенты или другие помощники, – можно пригласить их предлагать их собственные или генерировать коллективные фантазии позитивного будущего, касающегося пациента.

Техника 3. «Создание положительных представлений о будущем»

Образцы вопросов:

• Представим себе, что эта встреча окончена. Предположим, что, уходя, вы поймете, что встреча была для вас полезной. В таком случае, на какие вопросы вы получили ответы?
• Давайте предположим, что мы встретились снова через год и этой проблемы больше нет. Как в таком случае выглядит теперь ваша жизнь?
• Когда проблема, наконец, больше не будет существовать, кого, кроме себя, вы будете благодарить?
• Давайте пофантазируем, что мы – в будущем и проблема довольно давно уже не существует. Мы случайно встречаемся. Мне интересно знать, как вы поживаете, я вас об этом спрашиваю. Что вы мне ответите? Я продолжаю интересоваться и спрашиваю, благодаря чему стала возможна эта перемена? Что вы ответите?

Когда пациенты упорно держатся за пессимистический взгляд на будущее, может оказаться полезным начать с генерирования негативного видения будущего. Даже в случае, где единственной вещью, которую пациент может представить в будущем, является суицид, психотерапевт неотступно занимается предвидением позитивного будущего, основываясь на суицидной фантазии пациента. После установления хороших взаимоотношений с пациентом психотерапевт может сказать: «Предположим, что после того, как вы умрете, вы обнаружите себя в небесных вратах. Вас уважительно приветствует ангел, который информирует, что ваш случай был пересмотрен и что вам дарован второй шанс. Когда вы вернулись на землю, то обнаружили, что ваши проблемы миновали и теперь ваша жизнь вполне удовлетворительна. Как теперь выглядит ваша жизнь?»

---

---