Методы лечения аномального поведения. Предыстория (ВВП)
Книга «Введение в психологию»
Авторы: Р.Л. Аткинсон, Р.С. Аткинсон, Э.Е. Смит, Д.Дж. Бем, С. Нолен-Хоэксема
Под общей редакцией В.П. Зинченко
15-е международное издание, Санкт-Петербург, Прайм-Еврознак, 2007.
Статья из главы 16. Методы терапии
Предыстория
Древние — китайцы, египтяне и евреи — считали, что если у человека необычное поведение, значит, им овладели духи. Для изгнания этих демонов они прибегали к молитвам, заклинаниям, магии и слабительному из трав. Когда эти мероприятия не приводили к успеху, предпринимались крайние меры с целью сделать пребывание злого духа в теле неприятным. Побои, голод, ожоги и кровопускание были среди обычных мероприятий.
В западном мире первый шаг к пониманию психических болезней был сделан Гиппократом (ок. 460-377 годов до н. э.), который отвергал демонологию, утверждая, что необычное поведение является результатом нарушенного баланса жидкостей в организме. Гиппократ и его последователи среди греческих и римских врачей призывали к более гуманному лечению психически больных. Они указывали на важность приятной обстановки, физических упражнений, правильной диеты, массажа и успокаивающих ванн, а также предлагали некоторые менее приятные меры, такие как прием слабительного и механические ограничения. Хотя в то время не было специальных учреждений для содержания психически больных, врачи с большой добротой лечили многих из них в храмах, посвященных греческим и римским богам.
Первые приюты
В конце средневековья в городах стали создаваться приюты для психически больных. Это были просто тюрьмы; их обитатели сидели в темных, грязных камерах, прикованные к стене наручниками, и с ними обращались как с животными. Только в 1792 году, когда руководителем приюта в Париже стал Филипп Пинель, были введены некоторые улучшения. В порядке эксперимента Пинель удалил цепи, сковывавшие обитателей. К изумлению скептиков, считавших, что Пинель сошел с ума, расковав этих «животных», эксперимент увенчался успехом. Когда людей, годами считавшихся безнадежно безумными, освободили от оков, поместили в чистые, светлые комнаты и начали обращаться с ними по- доброму, состояние многих улучшилось настолько, что они покинули этот приют.
К началу XX века медицина и психология достигли больших успехов. В 1905 году было показано, что психическое расстройство, известное как общий парез, имеет физическую причину: сифилисную инфекцию, приобретенную за много лет до появления симптомов болезни. Общий парез характеризуется постепенным распадом психических и физических функций, заметным расстройством личности, делюзиями и галлюцинациями. Без лечения смерть наступает через несколько лет. Сифилисная спирохета остается в организме после исчезновения первоначальной генитальной инфекции и постепенно разрушает нервную систему. Одно время общий парез числился у более чем 10% всех направляемых в психические больницы, но сегодня, благодаря успешному лечению сифилиса пенициллином, таких случаев очень мало (Dale, 1975).
Открытие того, что общий парез является результатом болезни, а не «дьявольских сил», вдохновило тех, кто полагал, что психические заболевания имеют биологическую природу. Примерно в это же время Зигмунд Фрейд и его последователи заложили основы объяснения психических болезней психологическими факторами; тогда же эксперименты в лаборатории Павлова показали, что у животного развивается эмоциональное расстройство, если его заставляют принимать решения, превышающие его возможности. Вопреки этим научным достижениям широкая публика в начале XX века все еще не понимала, что такое психическое заболевание, со страхом и ужасом взирая на психбольницы и их обитателей. Клиффорд Бирс предпринял задачу разъяснения публике основ психического здоровья. В молодом возрасте у Бирса возникло биполярное, расстройство и в течение 3 лет он пробыл в заключении в нескольких частных и государственных больницах. Хотя от кандалов и других методов пытки отказались задолго до этого, для ограничения буйных пациентов все еще широко применялись смирительные рубашки. Из- за недостатка финансирования средняя, государственная психическая больница с ее переполненными палатами, плохой пищей и равнодушными санитарами была далеко не самым приятным местом. После выздоровления Бирс описал свои переживания в ставшей теперь знаменитой книге «Разум, который нашел себя» (Beers, 1908), вызвавшей значительный интерес публики. Бирс непрестанно работал над просвещением соотечественников относительно психических болезней и помог организовать Национальный комитет психической гигиены. В 1950 году эта организация слилась с двумя аналогичными группами, образовав Национальную ассоциацию психического здоровья. Движение психической гигиены сыграло неоценимую роль в стимулировании организации детских клиник и общественных центров психического здоровья для предотвращения и лечения психических болезней.
Таблица 16.1. Методы терапии
Современные службы лечения
Со времен Бирса психиатрические больницы были значительно усовершенствованы, но еще многое требует дальнейшего улучшения. Лучшие из таких больниц комфортабельны, хорошо содержатся и обеспечивают ряд терапевтических возможностей: индивидуальную и групповую психотерапию; отдых; профессиональную терапию, предусматривающую обучение навыкам и снятие усталости, и курсы обучения, позволяющие пациенту подготовиться к работе по освобождении из больницы. Хуже всего дело обстоит в попечительских заведениях, где пациенты ведут скучное существование в запущенных переполненных палатах и почти не получают никакого лечения, кроме медикаментов. В большинстве психических больниц ситуацию можно характеризовать как более-менее сносную.
С начала 60-х годов акцент переместился с лечения индивидов с психическими нарушениями в больницах к лечению их в обычном для них окружении людей. Это движение деинституциализации мотивировалось, в частности, признанием того факта, что в самой госпитализации изначально заложены определенные недостатки, независимо от качества учреждения. Больница отрывает человека от социальной поддержки семьи и друзей, нарушает его привычную повседневную жизнь; заставляет его почувствовать себя «больным» и не способным справиться с окружением, а также развивает зависимость. Кроме того, больницы очень дороги.
В 50-х годах были открыты психотерапевтические препараты (рассматриваются дальше в этой главе), способные снимать депрессию и тревожность и ослаблять психотическое поведение.
В 60-х годах, когда эти препараты стали широкодоступны, многие находившиеся в больнице пациенты смогли вернуться домой, перейдя на амбулаторное лечение. Закон 1963 года об общественных центрах психического здоровья разрешил финансировать их из федерального бюджета. Эти центры были организованы для амбулаторного лечения и обеспечивали также несколько других служб, включая кратковременную и частичную госпитализацию. Частичная госпитализация более гибка, чем традиционная: люди могут получать лечение в центре в течение дня, а вечером возвращаться домой или днем работать, а на ночь приходить в этот центр.
Как показано на рис. 16.1, за последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз. Для некоторых пациентов свою роль сыграла деинституционализация. Опираясь на помощь службы из центров психического здоровья, уход частных врачей, а также на поддержку в своих семьях и применение психотерапевтических препаратов, они смогли вести вполне удовлетворительную жизнь. Для других, однако, деинституционализция имела нехорошие последствия, в основном потому, что работа соответствующих служб на местах, как правило, далека от нормальной.
Рис. 16.1. Пациенты психиатрических больниц. За последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз.
Многие из пациентов, чье состояние в больнице улучшилось, так что они могли жить самостоятельно при наличии помощи, не получили после перехода на амбулаторное лечение адекватного ухода, помощи в подборе друзей, жилья и работы. Как следствие, они вели ротационное существование, снова и снова поступая в больницы в промежутках между неудачными попытками жить самостоятельно. Примерно половина всех пациентов, выписанных из государственных больниц, снова поступила туда в течение года.
Некоторые из выписанных пациентов практически не способны содержать себя сами или вести повседневную жизнь без попечительской заботы; они живут в грязных, переполненных жилищах или бродят по улицам. Стоящий на углу растрепанный человек, говорящий сам с собой или невнятно что-то выкрикивающий, может быть одной из жертв деинституционализации. Другой жертвой может быть женщина, которая весь свой скарб носит с собой в продуктовой сумке, проводит одну ночь на ступеньках делового здания, а следующую — на станции метро. По меньшей мере треть живущих на улице — это люди, страдающие тем или иным психическим расстройством (Rossi, 1990).
Все чаще встречающиеся бездомные психически больные люди, особенно в крупных городах, пробудили общественный интерес и стимулировали движение к реинституционализации. Если такие люди не могут снова приспособиться к обществу, следует ли их насильно заключать в психическую клинику? Одно из наиболее охраняемых прав человека в демократическом обществе — это право на свободу. Важно, чтобы всякое решение о помещении в больницу не нарушало его.
Некоторые специалисты полагают, что принудительные действия оправданны, только если человек потенциально опасен для окружающих. Те редкие, но тщательно муссирующиеся в прессе случаи, когда психически больной человек, у которого возник психотический приступ, нападал на стоящего рядом человека, породили страхи за общественную безопасность, Но бывает трудно определить, опасен человек или нет (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хотя нам кажется, что лица, страдающие серьезными психическими расстройствами, совершают насильственные преступления чаще, чем нормальные люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), мнения экспертов по поводу того, может ли любой индивид, страдающий психическим расстройством, совершить насильственное преступление, столь же часто оказываются ошибочными, сколь и верными (Monahan & Walker, 1990).
Рис. 16.2. Процент совершивших акты насильственного поведения в течение прошедшего года. Люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, относятся к группе повышенного риска по вероятности насильственного поведения по сравнению с людьми, не имеющими психиатрического диагноза (адаптировано из: Monahan, 1992).
Кроме того, в нашей правовой системе предусмотрена защита человека от превентивного задержания. Человек считается невиновным, пока суд не докажет его вину, и заключенных выпускают из мест заключения, несмотря на данные статистики, что большинство из них совершат новые преступления. Разве не должны психически больные пользоваться теми же правами? И как быть с человеком, у которого есть установка на саморазрушение и который для себя опаснее, чем для других? Следует ли его заключать в больницу? Эти сложные вопросы еще предстоит решить.
Помимо юридических вопросов остается и сама проблема ухода за психически больными людьми. Обществу придется захотеть заплатить за соответствующее лечение людей с психическими расстройствами. Многие из них охотно сами обратились бы за лечением, но на хорошее лечение у них нет денег.
Психотерапевтические профессии
Проходит ли человек психотерапию в больнице, общественном центре психического здоровья или в частном заведении, с ним могут работать специалисты нескольких профилей.
Психиатр имеет степень доктора медицины (М. D.) и прошел трехлетнюю стажировку (после медицинской школы) в учреждении психического здоровья, во время которой он обучался методам диагностики аномального поведения, лекарственной терапии и психотерапии. Как врач, психиатр имеет право предписывать лечение, а во многих штатах и давать направление в больницу.
Термином «психоаналитик» обозначают людей, получивших специальную подготовку в институте психоанализа и обучившихся методам и теориям, ведущим начало от Фрейда. Такое обучение обычно длится несколько лет, в течение которых учащиеся должны сами подвергнуться психоанализу, а также излечить нескольких клиентов психоаналитическими методами под руководством методиста. До недавнего времени большинство институтов психоанализа требовали от своих выпускников иметь степень доктора медицины. Поэтому большинство психоаналитиков являются психиатрами. Однако подавляющее большинство психиатров психоаналитиками не являются.
Психологи, работающие в качестве терапевтов, прошли дополнительную подготовку по клинической, консультационной или школьной психологии. Обычно они имеют степень доктора философии (Ph. D.) или психологии (Psy. D.). Степень доктора философии означает обучение ведению исследований, а также диагностике и психотерапии. Доктор психологии — более прикладная степень и означает в основном умение проводить диагностику и психотерапию. Для получения любой из этих степеней требуется 4-5лет аспирантуры плюс не меньше года интернатуры. Кроме того, в большинстве штатов психолог должен сдать экзамены на получение лицензии или сертификата.
Клинические психологи работают с теми людьми, кто страдает самыми разнообразными психическими расстройствами. Консультирующие психологи больше сосредоточены на проблемах приспособления и часто специализируются в конкретных областях, таких как учеба, брак или семья. Школьные психологи занимаются молодежью, у которой есть проблемы с успеваемостью.
Психиатрические социальные работники прошли двухгодичную подготовку с выпускной степенью мастера (М. S. W.), которая предусматривает обучение ведению интервью, психотерапии и применению методов лечения в домашней обстановке или социальной группе. Психиатрического социального работника часто призывают собрать информацию о домашней ситуации пациента или содействовать ему в получении помощи из общественных источников (больниц, клиник и социальных агентств).
Иногда такие специалисты работают группами. Психиатр предписывает психотерапевтические процедуры и следит за их правильным проведением; психолог наблюдает того же клиента индивидуально или в группе психотерапии; социальный работник следит за домашней средой и действует как посредник во взаимодействии группы и клиента. В психолечебницах имеется четвертый тип специалиста — психиатрическая сестра. Это разновидность профессии сиделки, требующая специальной подготовки в понимании и лечении психических расстройств. В нашем обсуждении методов психотерапии мы не даем определения профессии психотерапевта; мы предполагаем, что психотерапевтами являются получившие соответствующую подготовку и компетентные представители всех этих специальностей.
Методы психотерапии
Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами. См.→